Нужны доноры

9.3.3 Тестирование функции открывания глазной щели

Роль мышцы, поднимающей верхнее веко. Ослабление или утрата функции мышцы, поднимающей верхнее веко, проявляется в птозе (опущении) верхнего века разной степени выраженности.

Техника исследования силы мышцы, поднимающей верхнее веко. Для того чтобы исключить влияние лобной мышцы, на бровь пациента помещают I палец и плотно прижимают им подлежащие ткани к кости. Пациента просят посмотреть вниз, насколько это возможно. Нулевое деление вертикально расположенной линейки совмещают с ресничным краем верхнего века в средней его части (см. рис. 1.2). Затем просят пациента с усилием посмотреть вверх и по линейке, остающейся неподвижной, устанавливают величину экскурса края верхнего века.

Оценка результатов определения силы мышцы, поднимающей верхнее веко: при амплитуде 15 мм — нормальная сила; 8—14 мм — достаточно высокая сила; 5—7 мм — небольшое уменьшение, 4 мм и менее — выраженная слабость.

Техника определения степени выраженности птоза. При одностороннем птозе достаточно сопоставить по ширине (высоте) глазные щели парных глаз — разница в миллиметрах и составит искомый показатель. При двустороннем птозе исходят из представлений о средней норме. Нулевую отметку линейки помещают на край нижнего века (рис. 1.3), который практически у всех в меридиане 6 ч совпадает с нижним лимбом роговицы. Далее принимают во внимание, что вертикальный диаметр роговицы в среднем равен 11 мм, а при первичной позиции глазного яблока (взгляд прямо перед собой) верхняя часть ее в норме на 2 мм прикрыта верхним веком. Следовательно, в представленном случае на долю птоза приходится также 2 мм.

Оценка результатов исследования птоза [KanskiJ., 1989]: до 2 мм — птоз легкий, веко не прикрывает зрачок; 3 мм — птоз умеренный, зрачок наполовину прикрыт; 4 мм и более — птоз выраженный, зрение нарушено, так как прикрыт весь зрачок.

Особенности клинической диагностики в зависимости от происхождения птоза. При врожденном птозе следует исключить наличие синкинетических связей мышцы, поднимающей верхнее веко, с другими группами мышц. Очень редко птоз является всего лишь составной частью генетически обусловленного синдрома, включающего прогрессирующую наружную офтальмоплегию, пигментную ретинопатию и сердечную блокаду (синдром Kearns — Sayre). Врожденный птоз может входить также в симптомокомплекс миопатической дистрофии, при которой в процесс вовлекаются лицевые мышцы, создавая вид печальной экспрессии, наблюдаются потеря волосистого покрова головы и пресенильная катаракта.

При приобретенном птозе важно исключить системную патологию мышц, в частности myasthenia gravis. Последняя относится к числу редких аутоиммунных заболеваний, чаще развивается у женщин в возрасте 20—40 лет. Характеризуется повышенной утомляемостью всей скелетной мускулатуры, однако в 60% случаев первым признаком является легкий, обычно двусторонний, хотя и необязательно симметричный птоз, усиливающийся к исходу дня, позже нередко присоединяется диплопия.

Для выявления слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, проще всего попросить пациента несколько раз закрыть и открыть глаза, однако существует и специальный тест на "подергивания" по Когану [Kanski J., 1989].

Техника выполнения проб и оценка результатов. Пациента просят посмотреть вниз и затем быстро перевести взор в обычную (взгляд прямо вперед) позицию. При положительной пробе верхнее веко начинает подергиваться, после чего медленно опускается в привычную позицию. Применяют также специальный тензилонный тест (тензилон — ингибитор холинэстеразы), который выполняют следующим образом.

  1. Определяют исходную степень выраженности птоза и/или силу мышцы, поднимающей верхнее веко.
  2. Внутривенно вводят 0,3 мг атропина (для смягчения действия тензилона).
  3. В туберкулиновый шприц набирают 1 мл тензилона (10 мг).
  4. В локтевую вену вводят 0,2 мл (2 мг) тензилона и, не извлекая иглу из вены, наблюдают за состоянием пациента.
  5. Через 60 с, если не появилось обильное слюноотделение, пот, слезотечение, медленно вводят остальные 0,8 мл тензилона.

При положительном результате пробы уже через 30—60 с птоз исчезает и эффект сохраняется до 5 мин. Для документации результатов пробы может быть использована электромиография.

Роль мышцы Мюллера. Волокна этой мышцы очень тонкие и маломощные, поэтому недостаточность ее функции может быть причиной лишь птоза легких степеней, придающего пациенту сонный вид (на обоих глазах при трахоме, на одном глазу при синдроме Горнера).

При синдроме Горнера парез гладкой мышцы верхнего века обычно сочетается с парезом аналогичной мышцы нижнего века. Вследствие этого не только слегка опускается верхнее веко, но и приподнимается край нижнего века, освободившийся от тяги собственных гладкомышечных структур. В конечном счете из-за сужения глазной щели создается впечатление энофтальма.

Роль круговой мышцы глаза. Открыванию глазной щели не столь уж редко может препятствовать временный спазм круговой мышцы глаза, который возникает при острых воспалительных заболеваниях и травмах переднего отдела глазного яблока. Этот блефаро-спазм усиливается при ярких засветах и осложняется иногда заворотом век.

Значительно реже встречается эссенциальный блефароспазм обычно трудно распознаваемого неврологического происхождения. Приступы непроизвольного сокращения круговой мышцы глаза у больных с выраженным склерозом сосудов головного мозга нередко двусторонние, и тогда больные на время становятся практически слепыми. Между тем при осмотрах вне приступа каких-либо отклонений от нормы в состоянии функции круговой мышцы глаза найти не удается. При одностороннем затруднении открывания глазной щели прежде всего нужно исключить раздражение лицевого нерва вследствие сдавления его артериальной петлей в зоне выхода корешка. Эту патологию необходимо дифференцировать от миокимии, которой свойственно постоянное трепетание мышц лица (по причине рассеянного склероза, глиомы и других заболеваний головного мозга), а также от апраксии, т.е. нарушения целенаправленного действия, на почве экстрапирамидной дисфункции (при сохранении нормальной силы всех мышц). Какой бы ни была этиология блефароспазма, в патологический процесс всегда вовлекаются все порции круговой мышцы, включая мышцы брови [Hoyt W.F., Loeffler J.D., 1965].