Нужны доноры

6.4.1.3 Сосудистые заболевания сетчатки

Сосудистые заболевания сетчатки. В литературе отмечено быстрое изменение ЭОГ при окклюзии центральной вены и артерии сетчатки или их ветвей. Электроокулографические данные при циркуляторных расстройствах в системе центральной артерии и центральной вены сетчатки неодинаковы: острое прекращение кровотока в центральной артерии сетчатки существенно не влияет на величину базового потенциала, однако сравнение ЭОГ здорового и больного глаза при односторонней окклюзии центральной артерии сетчатки позволяет выявить асимметрию базового значения потенциала и коэффициента Ардена. При тромбозе отдельных ветвей центральной вены сетчатки изменение показателей ЭОГ менее выражено. При закупорке центральной вены сетчатки ЭОГ обычно патологическая.

Выраженный артериосклероз сосудов сетчатки вызывает снижение показателей ЭОГ до субнормальных значений.

При отслойке сетчатки снижение базового потенциала ЭОГ и коэффициента Ардена зависит от площади отслойки и ее давности. Отслойка, занимающая более 1/3 площади сетчатки, приводит к затуханию светотемновых колебаний в ЭОГ. Восстановление нормальных характеристик ЭОГ после оперативного вмешательства по поводу отслойки сетчатки, даже если операция была успешной, наблюдается редко.

При близорукости слабой степени ЭОГ нормальна, а при высокой степени, сопровождающейся дегенеративными изменениями сетчатки и хоройдеи, выявляется уменьшение светового подъема и коэффициента Ардена, а также ухудшение временных показателей времени темнового спада.

Ценные диагностические данные получены у больных с травмой глаз. При легких контузиях сетчатки, когда офтальмоскопически выявляются лишь региональный отек и небольшие кровоизлияния, снижается световой подъем ЭОГ. При тяжелых контузиях ЭОГ уплощается и может принять извращенный характер. Поэтому при проникающих ранениях глазного яблока ценность исследования ЭОГ в оценке функции сетчатки и хоройдеи при непрозрачности глазных сред очевидна. Особенно эффективным оказалось применение исследования ЭОГ при химических ожогах глаз, при которых химический фактор повреждает сосудистый тракт, наружные и внутренние слои сетчатки [Винц И.М.и др., 1975].

Патологическая ЭОГ зарегистрирована при сидерозе, однако не указывается, на каком этапе эволюции заболевания изменения ЭОГ могут быть обнаружены. Некоторыми авторами изменения ЭОГ отмечаются уже в начальных стадиях заболевания.

Функциональное состояние зрительно-нервного аппарата при некоторых общих заболеваниях. Сахарный диабет и сопровождающие его патологические изменения сетчатки проявляются в снижении коэффициента Ардена не только при диабетической ретинопатии в разной стадии, но и при нормальном глазном дне [Байтерякова Л.С. и др., 1975].

При острой, хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нарушениями электролитного состава крови и уремической интоксикацией, выявляется снижение коэффициента Ардена до субнормальных значений [Архангельская Г. И. и др., 1975].

Большое количество работ посвящено прогностическому значению ЭОГ и ее роли в начальной диагностике, так как изменения ЭОГ являются одним из ранних признаков побочного действия лекарственных препаратов. Методом ЭОГ успешно выявляется ретинотоксическое действие противотуберкулезных (этамбутола и изониазида), синтетических антималярийных противовоспалительных и аналгезирующих (индометацин, метиндол) и противоревматических, (хлорохин, делагил, резохин и плаквенил) препаратов, дигиталиса, нейролептиков фенотиазинового ряда [Варновицкий A.M. и др., 1975]. При побочных действиях лекарственных препаратов отмечается снижение базового потенциала, коэффициента Ардена и темнового падения в фазе темновой адаптации. Изменения ЭОГ опережают возникновение патологических изменений в пигментном эпителии на периферии сетчатки, изменения ЭРГ и других функциональных тестов. Начальные изменения ЭОГ являются первым сигналом для отмены или замены препарата. Однако нормальная ЭОГ регистрируется у 37% пациентов с ретинальной интоксикацией и макулопатией типа "бычий глаз", возникшей в результате лечения хлороквином и гидрохлороквином; патологическая ЭОГ у 20% больных системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, независимо от использования антималярийных лекарственных средств. Препараты накапливаются в пигментном эпителии, подавляют протеиновый синтез, нарушают ионный обмен и изменяют структуру клеточных мембран, что приводит к снижению коэффициента Ардена. Поэтому лечение этими препаратами должно проводиться под контролем ЭОГ. Снижение коэффициента Ардена на 10% от исходного (до лечения) требует снижения дозы препарата, а более 20% — немедленной его отмены.

При злокачественной меланоме хороидеи в ЭОГ отмечается редуцированный световой пик и сниженный коэффициент Ардена, что очевидно в связи с локализацией патологического процесса в пигментном эпителии сетчатки. Изменения в ЭОГ могут служить дифференциальным симптомом между невусом и меланомой [Ponte F., LauricellaN., 1977; Jones R.M., 1981].

Как видно из приведенных данных, методом электроокулографии можно оценить функциональное состояние сетчатки, однако диагностическая информативность электрофизиологического исследования значительно возрастает, если одновременно проводится и злектроретинография (табл. 6.4).

Таким образом, данные литературы [GliemH., 1971; Mori Т., 1991] и наш клинический опыт позволили обобщить результаты исследования ЭОГ при вовлечении в патологический процесс пигментного эпителия сетчатки фоторецепторов и хороидеи. Очевидно, что процент патологической ЭОГ высок при рассматриваемой патологии; в патологической ЭОГ базовый потенциал, отношение светового подъема к темновому падению обычно снижены, хотя при этом возможно изменение и одного из параметров ЭОГ. В единичных случаях отмечено повышение коэффициента Ардена, что объяснялось изменением метаболизма в слое пигментного эпителия, предшествующим деструктивным изменениям (например, при макулярной дегенерации, связанной с возрастом). Выраженные изменения в ЭОГ появляются в случае распространенности патологического процесса в пигментном эпителии, небольшие изменения в макулярной области не влияют на параметры ЭОГ (даже в случае значительного снижения зрения). Ангиографические исследования при небольших изменениях сетчатки, видимых офтальмоскопически, подтверждали данные патологической ЭОГ о распространенности изменений в пигментном эпителии на периферии сетчатки. Однако нет корреляции между патологической ЭОГ и степенью диссеминации патологического процесса, выявляемого ангиографически, что, например, наблюдается при вителиформной дистрофии типа Беста и при друзах макулярной области, при которых характер изменения пигментного эпителия и мембраны Бруха разный. Описанная J.D.Zanen(1968) плоская ЭОГ как патогномоничный признак вителиформной дистрофии типа Беста, отмеченная на самых ранних ее стадиях и у носителей патологического гена, присуща лишь одной из ее форм. ЭОГ играет ведущую роль в диагностике отека макулярной области при воспалительных заболеваниях и симптоме Ирвина — Гасса [Миронова Э.М., 1987]. Есть предположение [Deutman A.F., 1971; Krill А.Е., 1977], что патологическая ЭОГ возникает лишь в случае отслойки пигментного эпителия. Это мнение нуждается в морфологическом подтверждении.

Современная электроокулография позволяет получить объективные данные о ранних, доклинических признаках нарушения функциональной активности сетчатки и пигментного эпителия, определить тяжесть патологического процесса, что способствует вынесению научно обоснованного суждения о клиническом и трудовом прогнозе.

Основные амплитудные, временные и относительные показатели электроокулограммы изменяются по-разному при различно локализованных и отличающихся по генезу патологических состояниях. Результаты электроокулографических исследований или их сопоставление с данными других электрофизиологических и клинических методов исследования позволяют решить следующие диагностические задачи:

  • подтвердить диагноз заболеваний, для которых изменения ЭОГ являются патогномоничными;
  • провести дифференциальную диагностику заболеваний с неясной или сходной клинической картиной;
  • дать оценку функционального состояния сетчатки при непрозрачных глазных средах (например, при катаракте) для прогнозирования зрительных функций после хирургического лечения;
  • осуществлять динамический контроль за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения;
  • как объективный метод исследования ЭОГ может быть широко использована в экспертизе трудоспособности, для выявления профессиональной пригодности, в диагностике профпатологии, а также для оценки функционального состояния органа зрения при профотборе и при решении вопроса о воинской пригодности в сложных для диагностики случаях.