Нужны доноры

5.5 Электроретинография при катаракте

В последнее десятилетие электрофизиологические методы исследования нашли широкое применение в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва не только при прозрачных средах, но и при их помутнениях. В связи с совершенствованием микрохирургической техники, внедрением в практику новых операций на роговице, радужке, хрусталике, стекловидном теле и сетчатке повысились требования к точности прогнозирования зрительных функций, в связи с чем особое значение приобрели и функциональные методы исследования.

В настоящее время при катаракте наиболее информативными методами исследования, позволяющими оценить функцию сетчатки, ее центральных и периферических отделов, функциональное состояние зрительного нерва, зрительных путей и центральных отделов зрительного анализатора, являются электрофизиологические, которые включают электроретинографию (ЭРГ), электроокулографию (ЭОГ), запись зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). Кроме того, при катаракте для оценки функции сетчатки и уточнения локализации процесса в различных структурах внутренних отделов глаза применяют ультразвук, исследование энтоптических феноменов, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), ретинальной остроты зрения, порога электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва.

Регистрация общей ЭРГ с использованием общепринятых интенсивностей стимулирующего света при плотных помутнениях в хрусталике и гемофтальме приводит к снижению яркости стимулирующего света и соответственно к снижению амплитудных параметров, удлинению латентности и увеличению времени до пиков а-и Ь-волны ЭРГ. В связи с этим регистрацию общего и макулярно-го биопотенциалов сетчатки при катаракте осуществляют в первые минуты темновой адаптации с использованием стимулов нарастающей интенсивности до насыщающего уровня, при котором общая ЭРГ перестает увеличиваться в размере, и красного стимула с угловым размером 10—20°, используемого для макулярной ЭРГ, но удвоенной яркости [Шамшинова A.M., 1991]. Выбор такой интенсивности определяется тем, что при катаракте отмечается различное светопоглощение в зависимости от характера, степени выраженности и локализации помутнения в хрусталике, от типа катаракты. При ступенчатом увеличении интенсивности стимулирующего света у больных со зрелой катарактой показатели общей ЭРГ достоверно отличаются от нормальных значений при прозрачных средах глаза при использовании низких и средних (до 0,3 Дж) интенсивностей и совпадают с нормативами общей ЭРГ в случае применения насыщающих интенсивностей стимулирующего света.

При патологических процессах в периферических отделах сетчатки достоверность различия отмечена на всех интенсивностях стимулирующего света, включая насыщающую. Для оценки функционального состояния макулярной области при катаракте использование стимулов насыщающей интенсивности красного цвета оправдано тем, что нормативы локальной ЭРГ, полученные в тех же условиях регистрации при прозрачных средах глаза, совпадают с биопотенциалом, регистрируемым при зрелой катаракте. Полученные данные свидетельствуют об одинаковом количестве рецепторов, принимающих участие в ответе, несмотря на бесспорно имеющий место эффект светорассеяния.

Многочисленные клинические исследования, проведенные у больных с катарактой различного происхождения, подтвердили это предположение.

При регистрации общей ЭРГ используют усреднение 8—10 реакций, а для макулярной ЭРГ 50—60, что при ярких стимулах исключает необходимость предварительной световой адаптации, так как ее включает сама система усреднения. Электроретинографи-ческие данные при катаракте различного происхождения оценивают путем сопоставления биоэлектрических ответов, получаемых при катарактах с данными нормальных показателей здоровых испытуемых и с показателем парного глаза. При этом экстраполируют известные электрофизиологические симптомы заболеваний сетчатки при прозрачных средах глаза на оценку функций сетчатки при катаракте, когда видеть глазное дно не представляется возможным. Проведение электроокулографии лимитировано вследствие значительного снижения остроты зрения и отсутствия фиксации взора. Использование ЗВКП ограничено тем, что последние характеризуют зрительный путь в целом от макулярной области до зрительной коры. При некоторых видах катаракты нередко отмечается увеличение биопотенциала сетчатки при нормальном состоянии зрительного анализатора,что объясняется рядом авторов ганцфельд-эффектом, обусловленным мутным хрусталиком. При катаракте у взрослых и детей целесообразно использовать комплексное исследование общей и макулярной ЭРГ, а также ЗВКП.

Таким образом, нарушение нормального физиологического состояния сетчатки, изменение одного из многочисленных факторов, участвующих в возникновении ЭРГ, предопределяет изменение ее временных и/или амплитудных параметров. К этим факторам относятся состояние хороидальной и ретинальной циркуляции, пигментного эпителия, колбочек и палочек, биполярных горизонтальных и амакриновых клеток, колбочкового пигмента и родопсина, метаболизм, ионный состав и биохимическое звено между пигментным эпителием и фоторецепторами, состояние наружного и внутреннего синаптических слоев с их синаптической передачей, состоянием нейротрансмиттеров и нейромодуляционной функцией, нормальное взаимодействие между нейронами и нейроглией. С помощью элек-троретинографии возможно разделение колбочковой и палочковой функции и, следовательно, диагностика патологических процессов, локализованных в колбочковой и палочковой системах. Поскольку заболевания сетчатки наследственного, врожденного, сосудистого и другого генеза имеют характерную электрофизиологическую симптоматику, с помощью электроретинографии возможна дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки различного происхождения и прогнозирование их течения. Электроретинографию используют в предоперационном периоде при помутнении оптических сред, например, при катаракте и гемофтальме, для характеристики функций сетчатки как центральных, так и периферических отделов, а также для прогнозирования послеоперационного восстановления зрительных функций.

Международное общество клинических электрофизиологов зрения рекомендует проводить электрофизиологические исследования при следующих заболеваниях: наследственных заболеваниях сетчатки, глазной гипертензии и глаукоме, сидерозе, отслойке сетчатки (особенно при помутнении оптических сред), рассеянном склерозе, некоторых воспалительных заболеваниях глаз, ишемии сетчатки при окклюзии центральной артерии и вены сетчатки, а также при диабетической ретинопатии, хоровдальной меланоме и невусе, симпатической офтальмии, эндофтальмите. Исследования ЭРГ рекомендовано проводить при профилактических осмотрах в зонах экологических катастроф, интоксикации промышленными ядами и лекарственными препаратами, неожиданной потере центрального зрения и поля зрения, затруднениях при вождении автомобиля, помутнении оптических сред, определении носителей патологического гена, оценке функции сетчатки и зрительного нерва при травме. При заболеваниях сетчатки изменения ЭРГ могут возникать раньше клинических признаков заболевания, до офтальмоскопически видимых изменений. В противоположность электроокулографии, которая характеризует пресинаптическую функцию сетчатки, электроретинограмма отражает и постсинаптическую функцию.

При заболеваниях, при которых в патологический процесс вовлекаются только ганглиозные клетки сетчатки (зрительный нерв), наблюдается нормальная ЭРГ. Таким образом, с помощью электроретинографии возможна дифференциальная диагностика заболеваний, локализующихся в первом и втором нейронах сетчатки, третьем нейроне (зрительном нерве) и центральных отделах зрительного анализатора.

Для того чтобы понять механизмы нарушений зрительных функций и звеньев патогенеза заболеваний сетчатки, необходимо сопоставлять ЭРГ с результатами других современных психофизических исследований зрительного анализатора, генетических исследований, офтальмоскопии глазного дна, фундусрефлектометрии, флюоресцентной ангиографии, ЭОГ и ЗВКП.