Нужны доноры

5.3.2 Методологические основы регистрации паттерн-ЭРГ (рекомендации ISCEV)

Методики регистрации ПЭРГ, приводимые различными авторами, очень разнообразны как по технике, так и по способам регистрации. Стандарты для ПЭРГ, как и для общей ЭРГ, основываются на современных знаниях и опыте множества экспериментальных офтальмологических и электрофизиологических лабораторий мира. Общие принципы для исследования детей и взрослых одинаковы.

Обозначение волн ПЭРГ. Форма ПЭРГ зависит от пространственной частоты стимула. Выделяют два вида ПЭРГ в зависимости от частоты реверсии паттерна (рис. 5.23). При частоте стимула 1—3 Гц регистрируется "преходящая, скоротечная" (transient) ПЭРГ. При более высоких пространственных частотах, около 6—8 Гц, последовательно записываются волны одна за другой — ПЭРГ устойчивого состояния (steady-state), при которой форма волны синусоидальная, так что для определения амплитуды и фазы относительно стимула используют анализ Фурье. ПЭРГ имеет первый негативный компонент, приблизительно на 35 мс (N35), следующий более поздний и длительный позитивный компонент на 45—60 мс (Р50), за этой позитивной частью ПЭРГ следует большой негативный компонент на 90—100 мс (N95). Для transient ПЭРГ амплитуду измеряют от пика N35 до пика Р50, амплитуду пика N95 от пика Р50 до основания N95. Измерение латентного периода проводят от начала стимула до пика компонента. В случае мышечной активности и при других артефактах, изменяющих форму ПЭРГ, невозможно выделение ее компонентов.

Электроды. Для регистрации ПЭРГ используют тонкие волокна или крючки, закладываемые за нижнее веко, не искажающие сигнал, которые можно применять без анестезии. В связи с этим не рекомендуется использовать контактные линзы и корнеальные электроды. Крючковидные электроды необходимо устанавливать точно по центру зрачка, чтобы свести к минимуму их смещение при моргании. Референтный электрод помещают на ипсилатеральной стороне наружной спайки. Установка электродов на мастоидальный отросток, ухо или лоб может привести к искажению сигнала ПЭРГ. Если производят монокулярную регистрацию ПЭРГ, то корнеальный электрод на закрытом глазу можно использовать как референтный. Накожный электрод после предварительной очистки кожи помещают на лоб и заземляют. Сопротивление между референтным и земляным электродами не должно превышать 5 кОм после установки их на пациента.

Параметры стимула. Стандарты предлагают общие положения по использованию параметров стимулов для регистрации ПЭРГ. Однако лаборатории могут выбирать те или иные условия или параметры стимулов, отличающиеся от описанных в соответствии с техническими возможностями и задачами исследования. Рекомендуется использовать черно-белые реверсирующие квадраты с общим размером поля стимуляции 10—16° и размером каждого квадрата около 40'. Контраст между черными и белыми квадратами должен быть максимальным (но не менее 80%).

Освещенность. ПЭРГ трудно воспроизвести при низкой освещенности, поэтому рекомендуется уровень фотопической освещенности белых ячеек 80 кд/м2. В процессе реберсии квадратов общая освещенность экрана не меняется. Фоновое освещение должно быть слабым или обычным комнатным и не влиять на освещенность Экрана, при этом в поле зрения обследуемого не должно быть ярких источников света.

Transient ПЭРГ. Выделение Р50- и N95-компонентов может быть полезным в оценке динамики заболеваний зрительного нерва и макулярной области. Steady-state ПЭРГ используют при глаукоме для оценки функционального состояния ганглиозного слоя сетчатки. Однако необходимо помнить, что данный тип записи применяют для измерения амплитуды и фазы 2-й гармоники с помощью анализа Фурье, поэтому не рекомендуется производить эту запись без соответствующих инструментов для подобного анализа. Частота реверсий, рекомендуемая для регистрации transient ПЭРГ 2— 6 реверсий в 1 с (1—3 Гц), для устойчивой steady-state ПЭРГ —16 реверсий в 1 с (8 Гц).

Электронная система записи. Необходимо использовать предусилитель и усилитель с полосой пропускания от 1 до 100 Гц, с входным импедансом усилителя не менее 10 МОм. Система должна быть изолирована от пациента. Использование сетевых фильтров не рекомендуется. В связи с тем, что ПЭРГ имеет маленькую амплитуду, необходимо усреднение сигналов. Для transient ПЭРГ анализируемый период должен составлять не менее 150 мс.

Для проведения анализа Фурье steady-state ПЭРГ период анализа должен быть больше стимульного интервала. Удаление артефактов (не более 100 мкВ) осуществляется программным методом, чаще всего автоматически. Дисплейные системы должны иметь адекватное разрешение для точного представления характеристик сигналов маленькой амплитуды.

Клинический протокол. ПЭРГ регистрируют без расширения зрачков для сохранения аккомодации. Точка фиксации располагается в центре экрана. При плохой фиксации пациенту дают установку смотреть в центр экрана или через него. Зрение корригируют.

Запись ПЭРГ можно проводить как монокулярно, так и бинокулярно. Бинокулярная запись ПЭРГ как более стабильная рекомендуется в качестве "базовой ПЭРГ" во всех случаях асимметричного снижения зрения. Монокулярную стимуляцию применяют при одновременной записи ПЭРГ и ЗВКП. Усреднение (не менее 150 ответов) ПЭРГ необходимо производить до получения стабильной формы волны. Заключение по результатам исследования включает амплитуду пиков Р50 и N95, латентный период Р50 и нормативы лаборатории. При регистрации steady-state ПЭРГ записывают амплитуду и фазу второй гармоники.

Факторы, влияющие на ПЭРГ. Величина зрачка существенно не влияет на позитивный компонент паттерн-ЭРГ, однако при миозе негативный компонент N95 редуцируется и увеличивается время латентности компонентов Р50 и N95. Этот факт важно учитывать в связи с необходимостью сохранения аккомодации при исследовании больных глаукомой. ПЭРГ очень чувствительна к дефокусировке паттерна: уже при 0,5 дптр. отмечено снижение ПЭРГ на 50%.

Анализ ПЭРГ. В зависимости от вида предъявляемого паттерн-стимула измеряют амплитуду одного или двух пиков. Если регистрируется transient ПЭРГ, то первый позитивный пик возникает на 50 мс и его измеряют от базовой линии или раннего негативного отклонения (иногда на 35 мс). Следующая негативная волна N95 может быть измерена от базовой линии или пика Р50. Если увеличивать частоту стимулов или имеется синусоидальная временная модуляция, то ближайшая синусоида steady-state ПЭРГ может быть измерена от пика до пика как амплитуда второй гармоники ответа.

Латентность ПЭРГ постоянна и редко изменяется при заболеваниях. Однако мнения ученых по этому вопросу различны, если одни не находили изменений латентности пика Р50 при заболеваниях зрительного нерва, отслойке сетчатки, ретинопатии воспалительной природы, тромбозе ветви центральной вены сетчатки, то другие отмечали значительное увеличение времени латентности этого пика у пациентов с глазной гипертензией и глаукомой.

Ампдитуда ПЭРГ значительно уменьшается у пожилых пациентов, что объясняется уменьшением числа ганглиозных клеток в сетчатке (связанная с возрастом редукция ПЭРГ).

Цвет и ПЭРГ. В последние годы сформировалась концепция существования параллельных зрительных путей на основании знаний о сложном, слоистом строении наружных коленчатых тел: парво- и магноцеллюлярные пути. Магноцеллюлярные пути отходят от а-ганглиозных клеток, которые слабо чувствительны к цвету, но очень чувствительны к движению, мельканиям и ахроматическому пространственному контрасту. Парвоцеллюлярная система идет от b-ганглиозных клеток, которые кодируют цвет и имеют высокую пространственную разрешающую способность, слабую чувствительность к движению и ахроматическому пространственному контрасту. В связи с этим идеальным стимулом для магноцеллюлярной системы являются черно-белые паттерны или полосы, представляемые в реверсивной "моде", а для парвоцеллюлярной системы — цветовые контрастные полосы, в которых все цвета одной яркости.

Th.Berninger и B.Adler(1992) зарегистрировали близкий к негативному ответ около 2 мкВ на красно-зеленые полосы с яркостью 40 кд/м2, уравненные по яркости (при 1000 усреднениях), в то время как на сине-желтый паттерн ответа совсем не было, что объяснялось небольшим количеством ретинальных ганглиозных клеток (5%) и синих колбочек в сетчатке, реагирующих на сине-желтый стимул. Регистрируемая ПЭРГ такого типа является отражением цветового контраста [Korth M. et al., 1983]. Определенные различия в происхождении ахроматической и хроматической ПЭРГ могут быть основанием для использования их в диагностике заболеваний зрительного анализатора.