Нужны доноры

5.2.2 Методы регистрации локальной (макулярной) ЭРГ c.1

Для регистрации локального (макулярного) биопотенциала необходимо решить три основные задачи:

  1. выделить маленький по величине биопотенциал из фонового шума;
  2. нивелировать эффект светорассеяния, всегда возникающий при стимуляции любой области сетчатки;
  3. контролировать фиксацию взора.

Метод усреднения позволяет выделить небольшой по величине биопотенциал (меньше 5 мкВ) из шума. Величина ЭРГ зависит от плотности и числа функционирующих колбочек. Нормальный локальный биопотенциал свидетельствует о нормальной функции макулярной области, а снижение макулярной локальной ЭРГ при использовании методов исследования без контроля фиксации взора не является достоверным, так как при смещении взора стимул попадает в зону доминирования палочковой системы сетчатки.

Если учесть, что фотопическая ЭРГ, т.е. электроретинограмма, зарегистрированная на ганцфельд-стимул в фотопических условиях освещения, отражает функцию общего количества функционирующих и стимулируемых колбочек, а нормальная острота зрения свидетельствует о высокой плотности функционирующих колбочек в макулярной области, то очевидно, что определенная связь этих функций существует, хотя биопотенциалы колбочек и острота зрения имеют различное происхождение.

Известны устройства для локальной световой стимуляции сетчатки [Sandberg M. А., 1977; Brunette J. R., 1982; Miyake Y., 1988, Biersdorf W. R., 1990; 1990]. Некоторые из них позволяют исследователю наблюдать глазное дно испытуемого и подавать световые вспышки, когда "нужный" участок сетчатки "смотрит" на источник стимулирующего света. Однако вследствие неконтролируемых движений глаз обследуемого воспроизводимая стимуляция одного и того же участка сетчатки затруднена. Кроме того, для исследования глазного дна необходим яркий источник света, в связи с чем его проведение невозможно в условиях темновой и умеренной световой адаптации, а при многократной стимуляции возникает опасность повреждающего действия света на сетчатку. Устройство для автоматического контроля за направлением взора, позволяющее подавать световые стимулы в момент, когда испытуемый надежно фиксирует взгляд на небольшом вспомогательном источнике, не может быть использовано при наличии у пациента патологических изменений в макулярной области. Между тем именно в этих случаях электроретинографические методы исследования в диагностике заболеваний сетчатки являются особенно важными.

Некоторые методы выделения функций колбочковой системы предусматривают использование фонового освещения, которое при определенной яркости подавляет палочковую активность, но при этом снижается и без того небольшой по величине биопотенциал макулярной области. Для выделения колбочковой и палочковой фокальной ЭРГ применяют модификацию ТВ-фундускамеры [Miyake Y., Horiguchi M., 1992], в которой контроль за местом стимуляции на глазном дне осуществляется в инфракрасном свете. Сочетание фонового освещения (2,2 лог. скотопических троландов) для подавления палочковой активности и стимула 5°, 10°, 15° в 3,2 лог. скотопических троландов позволило выделить фокальную макулярную колбочковую ЭРГ (ФМК ЭРГ) после 526 усреднений. Регистрации фокальной макулярной палочковой ЭРГ (ФМП ЭРГ) проводили после 30 мин темновой адаптации на слабом красном фоне белым стимулом в 2,2 лог. ед. с такой же величиной стимула, как для регистрации кол бочковой фокальной ЭРГ, после 128 усреднений. Различная постоянная времени 0,03 и 0,003 была использована для регистрации фокальной ЭРГ и осцилляторных потенциалов (ОП) соответственно.

На основании результатов исследований, проведенных у больных с пигментным ретинитом, стационарной ночной слепотой, диабетической макулопатией, наследственной макулярной дистрофией типа Штаргардта, макулярная дистрофия разделена по значениям фокальной макулярной колбочковой и палочковой ЭРГ на колбочко-палочковый и палочко-колбочковый синдромы. Оба метода выявляют патологию, не обнаруживаемую с помощью общей ЭРГ. С помощью компонентного анализа фокальной ЭРГ можно установить локализацию дисфункции в определенных слоях сетчатки [Horiguchi M., Miyake Y., 1992].

Большой опыт клинических электрофизиологов, накопленный в течение последних 20 лет, позволил сформулировать основные условия для регистрации локального макулярного биопотенциала сетчатки. Наличие рассеянного света в глазу и физиологические свойства самой сетчатки ограничивают возможность регистрации локальной ЭРГ. Известно, что при регистрации ЭРГ с помощью роговичных электродов макулярная ЭРГ прямо пропорциональна освещенной площади сетчатки. "Каждый участок сетчатки с активными нейронами можно рассматривать как генератор внеклеточного тока, нагруженный на относительно низкое сопротивление окружающих тканей. Падение напряжения на этом сопротивлении, представляющее собой ЭРГ, пропорционально силе тока, т. е. площади возбужденной части сетчатки" [Говардовский В.И. и др., 1985]. Таким образом, световой стимул с угловыми размерами 15°, возбуждающий 1,5% площади всей биоэлектрически активной сетчатки (полное поле зрения 160—180°), должен вызывать ЭРГ амплитудой около 1,5% от максимальной, получаемой при засвете всего поля зрения, т. е. 3—5 мкВ. При стимуле 1,5° амплитуда локальной ЭРГ должна быть меньше в 100 раз (меньше 0,05 мкВ). Размер тестируемого поля должен быть настолько мал, насколько это возможно для получения надежного ответа, поэтому многие исследователи выбирают для фовеального теста размер 2—5°.

По данным ряда авторов, ФМК на меньший стимул лучше коррелирует с остротой зрения при условии хорошей фиксации взора. В то же время расчеты показывают, что надежно регистрируемая ЭРГ с амплитудой в несколько микровольт (мкВ) может быть получена при любых размерах стимула, если яркость его достаточно высока. Однако для стимула в 5° истинно локальный ответ составляет не более 15%, а для стимула 1° — менее 1% от регистрируемого. Остальные 85—99% генерируются всей сетчаткой. Удовлетворительная степень локальности (70% локального ответа) может быть получена только для стимулов умеренной интенсивности, величиной не менее 10—15°. При попытке повысить амплитуду ответа путем дальнейшего увеличения яркости вспышки локальность будет потеряна. При правильном выборе яркости стимула минимальный размер области на сетчатке, от которой можно отвести локальную ЭРГ, определяется возможностями регистрации малых ответов. ЭРГ с амплитудой 5 мкВ, условно принятая нами в качестве пороговой, уже находится на уровне шума, который даже в хороших условиях регистрации составляет примерно ту же величину. В связи с этим для получения удовлетворительного отношения сигнала к шуму приходится накапливать ответы на 25—500 вспышек, т. е. использовать метод усреднения. Положение резко ухудшается при дальнейшем уменьшении угловых размеров стимула. Поскольку амплитуда локального ответа обратно пропорциональна квадрату углового размера стимула, отношение сигнал — шум растет как корень квадратный из числа накоплений; необходимое число накоплений обратно пропорционально четвертой степени углового размера стимула, поэтому стимул в 5° требует 2—4 тыс. накоплений, что находится за пределами допустимой длительности исследования.