Нужны доноры

3.4.4 Периметрия c.4

На результат периметрии могут повлиять следующие факторы: слишком глубокое расположение глазного яблока в глазнице из-за особенностей лицевого черепа, в частности высокой переносицы; приспущенность верхнего века, в том числе при слишком пристальной фиксации взора; попадание стимула в область крупного сосуда вблизи диска зрительного нерва или направленное под углом (аномальное) прохождение зрительного нерва через склеру; некачественная оптическая коррекция зрения, слишком высокая степень аметропии, даже при условии хорошей коррекции, помехи от очковой оправы. Любой из этих факторов может стать причиной артефактных дефектов в поле зрения.

Для регистрации результатов периметрии разработано множество схем, некоторые из которых получили международное признание. Очень распространены схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями, две первые на расстоянии 5—10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. За нулевой меридиан принят правый конец горизонтального меридиана, отсчет остальных ведется против часовой стрелки (по системе ТАВО). Внешние границы каждого из кругов, размещенных на одном уровне, соответствуют височным границам поля зрения. В височных половинах поля зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. В норме периферические границы поля зрения для белого цвета составляют к виску чуть более 90°, к носу и кверху около 60°, книзу до 70°. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказываются "выпавшими", т.е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.

Результаты скрининговой статической периметрии регистрируют следующим образом: те участки поля зрения, чувствительность которых не нарушена, отмечают, например, незаштрихованными кружками, а на участках сниженной светочувствительности проставляют условные знаки (заштрихованные квадраты или другие фигуры). В результате "вырисовываются" локализация, форма и размер скотом. Для получения точной информации о расположении скотомы предпочтительнее использовать объекты низкой интенсивности, а для определения глубины поражения необходимы объекты с увеличивающейся яркостью. Для регистрации результатов пороговой статической периметрии применяют либо штриховую, либо цифровую маркировку (рис. 3.15). Ключ к схеме представляют в нижней части рисунка в виде таблицы, где указана цена каждой штриховки (в апостильбах и децибелах): чем темнее штриховка, тем ниже светочувствительность. Результаты того же исследования автоматически выдаются также в цифровом выражении в децибелах (дБ) на двух других схемах, располагаемых на бланке ниже. По ним можно определить как глубину дефицита, так и пороговые показатели световой чувствительности в каждой исследованной точке. Детали паспортной части, состояние зрачка и параметры тестов также представляются на бланке заключения в децибелах.

При исследовании на глаукотестере [Волков В.В. и др., 1981] регистрацию порогов световой чувствительности в избранных точках парацентральной зоны Бьеррума проводят на специально разработанном приборе, который позволяет выполнять статическую периметрию в условиях дозированной вакуум-компрессии глазного яблока. Этот вариант статической периметрии используют в клинической практике для определения устойчивости ДЗН к сдавливанию и тем самым для прогностической оценки возможности его дальнейших глаукоматозных повреждений.

Современные периметры типа "Humphrey" позволяют автоматически проводить статистическую оценку результатов, определяя среднее отклонение порога световой чувствительности суммарно по всему полю зрения данного пациента в сравнении с возрастной нормой, разброс ответов (стандартные отклонения) по определенному паттерну, которые для большинства людей не превышают 4,81 дБ, и кратковременные флюктуации с учетом индекса постоянства ответов, который у большинства не выходит за пределы 2,32 дБ. Извлекая из памяти прибора результаты предшествующих измерений, можно провести линейно-регрессивный анализ реальных отклонений порогов световой чувствительности от средней девиации; фиксируя эти отличия (с учетом возрастного снижения показателей), прибор автоматически отмечает случаи плохой фиксации взора пациента и низкую надежность статистического анализа в этих случаях.

Основные варианты нарушения поля зрения и интерпретация его причин. При обнаружении дефектов в поле зрения одного глаза следует принять за правило обязательно исследовать поле зрения второго глаза. Из беседы с пациентом нужно выяснить, ощущает ли он сам недостатки зрения и в чем они выражаются. Одни пациенты не только видят скотому в собственном поле зрения, но и могут ее обрисовать, другим она представляется как провал в поле зрения. Скотомы могут сопровождаться чувством так называемой метаморфопсии (искажение видимого), микро- или макропсии, фосфена (ощущение вспышки света). Иногда, подобно физиологическим скотомам (слепое пятно Мариотта в проекции диска зрительного нерва, ангиоскотомы), приобретенные скотомы не ощущаются вовсе. Вариант классификации встречающихся дефектов поля зрения и причин их возникновения представлен ниже.

Скотомы разделяют по особенностям локализации, а дефекты в границах поля зрения — по их моно- или бинокулярности.

I. СКОТОМЫ (особенности локализации в поле зрения; вероятные причины с учетом некоторых субъективных проявлений).

Центральная зона (с перекрытием точки фиксации — центральная скотома) Монокулярная:
  • положительная скотома, нередко с метаморфопсией (макулярный отек, дистрофия Фукса, кисты, вплоть до разрыва сетчатки в макуле, геморрагии, экссудат, опухоль, лучевой ожог, сосудистые мембраны и пр);
  • положительная скотома с микропсией (центральная серозная хороирети-нопатия);
  • отрицательная скотома (аксиальный неврит, травма или ишемия зрительного нерва).
  • В редких случаях все перечисленные типы скотом наблюдаются и при бинокулярном обнаружении, но с разрывом во времени. Бинокулярная:
  • отрицательная скотома либо сразу на обоих глазах, либо с небольшим временным интервалом между поражением одного и второго глаза (оптико-хиазмальный арахноидит).

Зона слепого пятна в проекции диска зрительного нерва (цекальное пятно Мариотта)
Бинокулярная: физиологическая скотома, незамечаемая в обычной жизни (около 5° в поперечнике при диаметре диска зрительного нерва около 1,5 мм).

Монокулярная: расширение слепого пятна более 5° в поперечнике, субъективно обычно незамечаемое (застойный сосок, друзы диска зрительного нерва, в меньшей мере глаукома).

Центральная зона и зона слепого пятна(центро-цекальная скотома)
Монокулярная: ремиттирующая скотома (врожденная "ямка" диска зрительного нерва с серозной отслойкой сетчатки).
Бинокулярная: токсическая, леберовская и другие формы оптической нейропатии.

Парацентральная зона (по окружности в пределах 5—15° от точки фиксации)
Монокулярная: при глаукоме (скотома Бьеррума — первоначально в виде отдельных островков, расположенных выше либо ниже точки фиксации, в последующем они сливаются в арочную конструкцию, с одной стороны связанную со слепым пятном, а с другой оканчивающуюся в носовой половине поля зрения строго по горизонтальному меридиану, образуя два угла (ближайший к центру угол скотомы называют выступом Ренне). Уже при монокулярном процессе (глаукома) возможен зрительный дискомфорт, снижение контрастной чувствительности и темновой адаптации.

Парацентральные боковые зоны(гомонимноправосторонние, гомонимно левосторонние)
Бинокулярная: создает затруднение при чтении: теряется конец слова, строчки или их начало,— при высокой конгруэнтности (сходных скотомах на обоих глазах) — корковая патология, при невысокой — трактусовая.

Парацентральные горизонтальные зоны (верхние или нижние)
Монокулярные: скотомы определяются при наличии чувства "срезания" верхней или нижней части рассматриваемого объекта (ишемическая оптическая нейропатия).

Срединная зона (между центром и периферией в виде замкнутого или разомкнутого кольца, кольцевидная скотома, в поздних стадиях заболевания кольцо сжимается к центру до 3—5 °)
Монокулярная: при далеко зашедшей глаукоме и др.;
Бинокулярная: при тапеторетинальной дистрофии, медикаментозной дистрофии сетчатки и др., обычно сопровождается снижением темновой адаптации.

Островковые скотомы (в различных участках периферии поля зрения)
Монокулярные, реже бинокулярные: часто остаются незамеченными из-за бинокулярного перекрытия значительной части поля зрения (по горизонтали до 120° ). Встречаются при патологических хороиретинальных очагах, сопоставимых по диаметру с диском зрительного нерва (кровоизлияния, опухоли, воспалительные фокусы и пр).