Нужны доноры

3.4.4 Периметрия c.3

Стратегия исследования. Выбор прибора и программ, адекватных целям исследования, позволит сэкономить время врача и избавить пациента от излишнего утомления.

Для решения скрининговых задач вполне пригодны зарубежные периметры типа "Ocuplot", "Peritest", отечественные анализаторы поля зрения по Астраленко и простейшие устройства в виде набора из 20 карт, предъявляемых на фоне негатоскопа или как тест-диск [Волков В.В. и др., 1985]. Последний вариант можно использовать для самопроверки в домашних условиях.

Скрининговые программы имеются и в сложных автоматизированных периметрах ("Humphrey", "Octopus" др.). При этом исследование проводят с использованием надпороговых объектов, которые на 0,6 лог.ед. ярче, чем предполагаемый в норме порог для каждой точки. В приборе учтена необходимость предъявления на периферии более ярких стимулов, чем в центре. Если предварительно замерить индивидуальный порог в 4 парацентральных точках, то в приборе автоматически перед дальнейшим проведением скрининга по всему полю зрения вносится поправка на индивидуальную норму (с учетом возраста, размеров зрачка, прозрачности сред, общего состояния). Хотя при скрининговом исследовании световая чувствительность снижена на 6 дБ, достоверность отрицательных ответов, свидетельствующих о наличии скотомы, возрастает, и, несмотря на то, что чувствительность теста несколько уменьшается, его специфичность сохраняется. В тех точках, где надпороговый стимул не воспринимается, для исключения абсолютной скотомы определяют чувствительность к самому яркому из имеющихся в приборе стимулов (10 000 асб). Кроме того, вокруг каждой невидимой точки может быть исследовано дополнительно то или иное количество окружающих ее точек.

При проверке порогов световой чувствительности стратегию поиска чаще строят по принципу "вилки" или "лестницы". Первоначальный стимул должен быть чуть ярче порогового, затем делают шаг в сторону его ослабления, в пересчете на децибелы уменьшают яркость стимула на 4 "ступеньки лестницы", затем при необходимости еще на 4 дБ, пока он не станет недоступным для восприятия. После этого яркость стимула увеличивают по 2 "ступеньки" (до момента видения). В тех случаях, когда уже первый стимул не виден, с шагом в 4 "ступеньки" увеличивают его яркость, а добившись видения, опускаются на 2 "ступеньки". В любом варианте последний видимый стимул окажется в "вилке" и может быть зарегистрирован как пороговый.

При повторных исследованиях за основу принимают результаты предыдущей проверки и исходным пунктом тестирования выбирают стимул, который заведомо на 2 дБ ярче. Затем, как и прежде, спускаются по 4 и поднимаются по 2 "ступеньки".

При еще более ускоренном тестировании обследованных ранее пациентов иногда ограничиваются исследованием порогов светочувствительности только на те стимулы, которые на 2 дБ ярче установленного порогового значения для каждой данной точки, и в случае их распознавания исследование на этом завершают. В периметре "Octopus" порог светочувствительности определяется с большей дискретностью (пороговая стратегия 4—2—1 дБ). Для уменьшения продолжительности исследования и нагрузки на пациента применяют динамическую тестовую стратегию. Размер шагов при определении порога светочувствительности автоматически адаптируется к уровню чувствительности и может изменяться от 2 дб (в области нормальных значений чувствительности) до 10 дБ (в областях со сниженной чувствительностью). Окончательное значение пороговой чувствительности вычисляют как среднее между интенсивностями двух последних стимулов после изменения направления шага. Преимущество динамической стратегии состоит в уменьшении продолжительности тестирования на 40—50%.

Как при скрининговой, так и особенно при пороговой стратегии, минимальное количество точек в схеме исследования должно помочь быстрому решению клинической задачи. Расстояние между исследуемыми точками в центральной или другой зоне специального интереса составляют 4—6°, на периферии (за пределами 30°) — 8—12°. При тестировании макулярной зоны расстояния между точками могут быть уменьшены до 1—2°. Например, в периметре "Octopus" программа М2 для подробного исследования макулярной области позволяет предъявлять в пределах 4° от точки фиксации стимулы, удаленные на 0,7° друг от друга. Для выявления ранних глаукоматозных изменений созданы паттерны точек, охватывающих зону Бьеррума: 12-точечный тест Волковой для ПРП-60 или полушарового периметра (фирма "Karl Zeiss, Jena"); 6-точечный тест Волкова и соавт. в глаукотестере, тест на так называемую назальную ступеньку по Армали, 20-точечный тест Хенсона (рис.3.13). В нейроофтальмологии периметрию проводят при расположении точек строго симметрично по сторонам от вертикального меридиана (рис. 3.14). Кроме того, имеются наборы точек для исследования отдельных зон, например височного полулуния. Если периметрию, в том числе автоматическую, может с успехом выполнить оптометрист, то выбор программы для исследования и оценку результатов должен осуществлять только врач.

Оценкарезультатов. При скрининговой методике оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден); при многократных замерах целесообразно использовать принцип 50% вероятности. Элемент количественной оценки результатов в периметрии появляется при трехступенчатом скрининге: надпороговый стимул виден — норма; надпороговый стимул не виден, но при увеличении яркости до максимума (10 000 асб) виден — относительная скотома; стимул не виден и при максимально используемой яркости — абсолютная скотома.

Пороговая методика предполагает многоступенную количественную оценку либо в децибелах (при статической периметрии), либо в градусах отстояния границ от центра (при кинетической периметрии). Нормативы для количественной кинетической периметрии, проводимой разноэнергетическими объектами, были выработаны С.Б. Поляк (1968). При равноэнергетической периметрии критерием служит совпадение или несовпадение границ при повторных исследованиях.

Нормативы для статической периметрии в разных возрастных группах выработаны R. Brenton и Ch. Phelps (1986). Установлено, что с возрастом светочувствительность снижается по всему полю зрения равномерно, поэтому рельеф острова зрения (крутизна ската) в норме сохраняется обычным. Индивидуальные различия увеличиваются по мере усиления эксцентриситета замеров, в частности в периферической зоне 30—60°, краткосрочные флюктуации были статистически достоверно более выраженными (2,6 дБ), чем в центральной зоне (до 30°). Повторное исследование проводили не ранее чем после 2 мин отдыха.