Нужны доноры

13.4.3 Определение слабофункционирующей (парализованной) мышцы и оценка ее силы

Оценка амплитуды движений. Наиболее простым способом оценки функции наружных мышц глаза является измерение амплитуды движений глазного яблока. В направлении действия парализованной мышцы движение глаз более или менее ограничено. Правда, для уточнения диагноза необходимо исключить влияние контрактуры антагониста. С этой целью после местной анестезии выполняют пробу с насильственным (при пинцетном захвате) поворотом глазного яблока в требуемом направлении.

Роль степени вторичного отклонения. При параличе какой-либо наружной мышцы глаза для суждения о силе направляемых к ней (и к другим мышцам) импульсов прибегают к оценке взаиморасположения фиксирующего и косящего глаз.

Предположим, имеется парез правостороннего отводящего нерва (n. abducens). В этом случае при спокойном взгляде прямо, когда нервная импульсация распространяется равномерно на все мышцы, на точку фиксации устанавливается здоровый (левый) глаз, а косящий (правый) из-за слабости наружной прямой мышцы (и перевеса тонуса внутренней) может слегка отклониться кнутри. Это так называемое первичное отклонение, иногда улавливаемое с трудом. Стоит, однако, предложить пациенту усилием воли фиксировать взор больным (правым) глазом (здоровый глаз прикрывают), как положение резко меняется. Для того чтобы установить больной глаз прямо, потребуется очень сильный нервный импульс к ослабленной наружной прямой мышце этого глаза. При этом, согласно правилу Геринга, неадекватно высокий импульс направится и к синергисту в верзионном движении другого глаза, т.е. к внутренней прямой мышце левого (здорового) глаза. В итоге вторичное отклонение здорового глаза при фиксации больным оказывается заметно более выраженным, чем первичное.

Роль характера диплопии Исследование диплопии по Гаабу в отсутствие коордиметра играет важную роль в определении слабофункционирующей мышцы. Для этого требуются красное стекло и свеча (фонарик, лампа). Исследование проводят при открытых глазах. Перед одним из них помещают красное стекло. Источник света располагается прямо по средней линии на уровне глаз.

При наличии диплопии, не всегда осознаваемой пациентом до пробы, в ходе исследования он замечает удвоение источника света (один красного, а другой белого цвета). Взаиморасположение двойных изображений в пространстве изменяется в зависимости от направления взора. Задача обследуемого состоит в том, чтобы правильно оценить происходящие перемены (расхождение изображений, их сближение, слияние, какое из них правее, левее, какое выше или ниже, не появляется ли в определенном положении взора наклон) и сообщить врачу. Это касается каждой из 9 основных позиций взора. Создавать нужные позиции проще не путем перемещения источника света, а посредством вращения головы пациента в направлениях, противоположных тем, которые нужны для создания нагрузки на определенную мышцу.

Оценка силы мышц по данным коордиметрии (тесты Гесса, Ланкастера). Пациенту надевают очки с красным и зеленым фильтрами, в руки дают зеленую световую указку. У врача световая указка красного цвета. Свет от нее врач направляет на экран и просит пациента своим зеленым "зайчиком" накрыть красное пятно (рис.5.15). При нормальной функции всех наружных мышц обоих глаз это без труда удается, хотя каждый глаз видит только одну метку такого цвета, который совпадает с цветом соответстствующего фильтра.

В том случае, если имеется парез, например, наружной прямой мышцы правого глаза, то, согласно правилу Геринга, чрезмерный по силе импульс направляется не только к указанной слабой мышце, но и к верзионно работающей с ней внутренней прямой мышце другого (левого) глаза. В результате этого пациент уже не сможет попасть зеленой меткой на красную метку врача и обнаружится смещение проекционной фиксации левого глаза в правую сторону. Если поменять стекла местами и пациент будет пытаться фиксировать указку врача своим здоровым (левым) глазом, то это ему опять не удастся. При этом будет отмечено недостаточное смещение проекционной фиксации больного глаза. Результаты обоих этапов исследования наносят на бланк с коордиметрической сеткой. В представленном выше примере на сетке для правого глаза обозначится дефицит функции паретичной мышцы в главном для ее действия направлении (при взгляде вправо). На сетке для левого глаза, наоборот, проявится избыток функции при действии в том же направлении.

При повторных исследованиях по изменениям размеров и формы коордиметрических фигур судят о динамике патологического процесса.