Нужны доноры

13.2.2 Совместное раздвоенное видение

Очевидными причинами нарушения слияния парных изображений в одиночное является рассогласование установки зрительных осей на единый объект, скрытое или явное косоглазие. Последнее проявляется в одном из двух функциональных вариантов: либо ухудшается качество фокусировки и фиксируемый объект воспринимается как в тумане, хотя и слитно двумя глазами (рис.5.11), либо четко, но только одним глазом, фокусирующим объект. В первом случае из-за наслоения изображений разных объектов, информация о которых исходит от макулярных областей парных глаз, возникает "неурядица". Во втором случае другой глаз вынужденно отклоняется от точки фиксации и в итоге возникает двоение.

При сходящемся косоглазии двоение носит одноименный характер, при расходящемся — разноименный. Иными словами, если при косоглазии зрительные оси сходятся, изображения не перекрещиваются, если расходятся — перекрещиваются.

Механизмы компенсации раздвоенного видения. Подавление (супрессия) зрительного образа косящего глаза. Т.П.Кащенко (1978) считает этот механизм бинокулярной сенсорной адаптации наиболее важным, особенно у детей, поскольку он встречается у 70% всех пациентов с косоглазием. Суть его в том, что изображение, передаваемое в центр от косящего глаза, активно отвергается (тормозится) зрительной корой головного мозга. Примечательно, что механизм функционирует только тогда, когда оба глаза открыты (рис.5.12). Стоит прикрыть лучший (фиксирующий) глаз, как зрительная ось косящего глаза переводится на объект фиксации; только что косивший глаз как бы освобождается от супрессии.

В происхождении супрессии, по-видимому, участвуют тормозные процессы, возникающие как в зрительных центрах, так и в пределах самой сетчатки косящего глаза. Подавление изображения может приобрести стойкий характер, и тогда зрение становится монокулярным, а в косящем глазу развивается амблиопия (см. рис.5.12). В этом случае зрение косящего амблиопичного глаза приобретает следующие особенности: острота зрения уже не повышается при фиксации предметов этим глазом; ущербность остроты зрения особенно выражена при одновременном показе группы знаков (феномен кучности); на остроту зрения почти не влияют нейтральные фильтры, как и при исследовании здорового глаза. Он таким образом отличается от глаз, в которых острота зрения снижена в связи с органическими изменениями в зрительно-нервном аппарате. В последнем случае нейтральные светофильтры закономерно ухудшают остроту зрения.

Кроме амблиопии, развивающейся в связи с косоглазием, встречаются еще два вида амблиопии: обскурационная (при нарушении прозрачности сред и при птозе) и анизометропическая (при низком качестве изображения в глазу с большей аметропией).

Аномальная корреспонденция сетчаток. Этот вид бинокулярной сенсорной адаптации при косоглазии встречается нечасто (в 5— 7% случаев). У маленьких детей при стойком косоглазии может сформироваться подобный неполноценный вариант асимметричного бинокулярного зрения с ложной макулой [Кащенко Т.П., 1978]. Ретинальные элементы косящего глаза устанавливают корреспондирующие отношения с фовеа и другими областями сетчатки некосящего глаза, развивается аномальная корреспонденция сетчаток гармонического типа. Она особенно характерна для микрострабизма.

Спровоцированная диплопия. Ее выявляют у 20—25% лиц с косоглазием. Э.С. Аветисов и Т.П. Кащенко (1977, 1993) полагают, что наличие скрытой диплопии или специальное ее вызывание в естественных условиях создают дополнительный шанс для "воспитания" способности к ее преодолению "путем саморегулирующегося механизма бификсации". Эта система лечения получила название диплоптики [Аветисов Э.С, 1977].

Давно отмечено, что при слабости какой-либо из экстраокулярных мьппц дети с потенциально хорошим бинокулярным зрением и взрослые, не способные к супрессии, могут подсознательно и сознательно подавлять диплопию, придавая определенное положение голове. Общим правилом является то, что голова должна привычно разворачиваться в сторону действия ослабленной мышцы, так как при этом глаз автоматически поворачивается в противоположную сторону и нагрузка на слабую мышцу снимается.

Поскольку горизонтальная девиация заключается в развороте головы, например, влево (если поражена соответствующая мышца), глаза автоматически поворачиваются вправо. При вертикальной девиации (при слабости поднимателей) пациент будет поднимать подбородок и смотреть свысока, а при слабости опускате-лей — опускать его и смотреть исподлобья. Торзионная девиация заключается в наклоне головы к тому плечу, в сторону которого должна была бы поворачивать верхний лимб ослабленная косая мышца.

При параличе одйого из инторзеров, т.е. мышц, вращающих верхний лимб кнутри, глаз примет положение эксторзии. Для того чтобы компенсировать ее и вернуть глаз в положение инторзии, голову следует наклонить к тому плечу, в сторону которого должна была бы действовать ослабленная мышца. Так, слабость правой верхней косой мышцы компенсируется наклоном головы влево.