Нужны доноры

12.1.5 Аккомодация и оптическая установка глаза

Преломляющую способность оптической системы глаза принято выражать не в абсолютных значениях физической рефракции, а через отношение главного фокуса системы к сетчатке. В прошлом веке Ф. Дондерс для упрощения расчетов и рассуждений предложил выделить три вида клинической рефракции в зависимости от того, где собираются в главный фокус поступающие в глаз параллельные лучи: 1) эмметропию (главный фокус на сетчатке), 2) гиперметропию (главный фокус за сетчаткой), 3) миопию (главный фокус перед сетчаткой). Уже эта теоретическая предпосылка отводила эмметропии особую роль оптимальной нормы. Позже возникло даже представление о целенаправленной эмметропизации глаза в процессе формирования детского организма. Между тем такие "соразмерные" (эмметропические) глаза имеются менее чем у третьей части всей популяции взрослого населения.

Нефизиологичность утвердившегося подхода к определению того, как реагирует глаз на параллельные лучи, проявилась, например, при оценке возможностей так называемой относительной аккомодации. Вместо проведения ее прямых замеров в каждом конкретном случае глаз, оцененный как миопический или гиперметрический, сначала искусственно уподобляют эмметропическому с помощью корригирующих линз и только после этого определяют возможности его аккомодации. При таком подходе в угоду физической чистоте наблюдений (в исходной позиции на сетчатке сфокусированы параллельные лучи) не учитывают тот факт, что еще до начала основных физиологических испытаний на аккомодацию глаза больного с миопией искусственно с помощью линз возложена дополнительная нагрузка, а с глаза пациента с гиперметропией также посредством линз она частично снята.

Существуют две принципиальные возможности определения клинической рефракции глаза в условиях относительного покоя аккомодации:

1) оценка отношения глаза к линзам, корригирующим остроту зрения вдаль, т.е. при наличии стимула к аккомодации, по крайней мере к аккомодации вдаль, в диоптрийном исчислении;

2) определение расстояния до той зоны в пространстве, на которую фокусирована оптическая система глаза в отсутствие стимула к аккомодации (использование инфракрасных приборов, предъявление тусклых, лишенных каких-либо деталей стимулов в условиях низкой освещенности).

Несовпадение результатов исследований с использованием разных методик принято объяснять несовершенством методик второй группы. Между тем скорее методики первой группы не в полной мере отвечают задачам исследования; при их применении не прямо, а косвенно определяется оптическая установка. На точность результатов исследования отрицательное влияние оказывает сила корригирующих линз (особенно при высокой диоптрийности). Наконец, наличие в ходе проверки адекватного для включения аккомодации стимула (таблицы) не позволяет считать, что исследование ведется в условиях покоя аккомодации, хотя бы и относительного.

В то же время достоинства методик второй группы позволили установить и объяснить ряд, казалось бы, парадоксальных явлений, в частности так называемую аккомодацию в прибор.

1. В условиях общего физического переутомления у так называемых эмметропов возникает миопическая установка глаз [Шаповалов С. Л., 1972].

2. При низкой освещенности "эмметропический" на свету глаз преобразуется в миопический (приобретает "темновой фокус").

3. В условиях безориентирного пространства, так называемого "пустого поля", у летчиков определяется миопизация.

В этом перечне указаны как раз те ситуации, в которых миопи-зацию естественнее было бы объяснять не действием чрезмерных стимулов к аккомодации, как это иногда делают, а ослаблением ее активности из-за отсутствия стимулов. Именно в подобных условиях относительного покоя аккомодации оптический аппарат глаза принимает такую оптическую установку ("позу"), которая соответствует его устройству.

При использовании кобальтового светофильтра, подавляющего стимул к аккомодации, в условиях низкой освещенности и наблюдения за слабым неструктурированным источником света при приближении и удалении от него до исчезновения либо красного, либо синего ореола найденная позиция характеризовала оптическую установку в описанных условиях (табл. 4.2) [Волков В. В., Колесникова Л. Н., 1972]. У большинства пациентов, у которых в обычных условиях определялась эмметропия, в отсутствие стимулов к аккомодации глаз фокусировался к зоне, удаленной на 0,6—1,3 м (0,75—1,5 дптр), у большинства других, по обычным понятиям близоруких, этот показатель составлял 2,0—3,0 дптр, а у дальнозорких — он варьировал от 0 до 1,5 дптр (изредка более). У небольшой части гиперметропов оптическая установка имела отрицательное значение.

На основании результатов этих исследований представляется более рациональным подразделять глаза не на эмметропические и аметропические, а на имеющие среднюю (0,75—1,5 дптр), сильную (>1,5 дптр) и слабую (< 0,75 дптр) клиническую рефракцию в зависимости от оптической установки в условиях относительного покоя аккомодации. Расположение темнового фокуса в большинстве глаз с эмметропической, гиперметропической и слабой миопической рефракцией на расстоянии около 1 м биологически значимо. Благодаря этому глаз надежно защищен от наиболее часто возникающей потенциальной угрозы травмирования близко расположенными объектами, которые могут внезапно возникать в сумерках или в безориентирном пространстве. Острота фокусировки обычно не выходит за пределы 0,5 дптр, реже ширина зоны соразмерности (сохранения фокуса на сетчатке без напряжения аккомодации) растягивается до 1,0—2,0 дптр.

Во время сна, когда активное взаимодействие организма с окружающей средой ослабевает и наступает "царство вагуса",— эмметропический глаз, согласно результатам экспериментов на обезьянах, принимает миопическую установку в 2,5—3,0 дптр [Westheimer G., Blair S., 1973]. Аналогичным образом действует наркоз. Во время бодрствования, но при медикаментозном подавлении парасимпатической иннервации атропиноподобными препаратами, наоборот, доминирует симпатическая иннервация, и оптическая установка глаза, как известно, сдвигается в пространство дальнего видения, приближаясь к "дальнейшей точке ясного видения" (punctum remotum).

Таким образом, очевидно, что позиция "функционального покоя аккомодации" в интервале между первой и второй промежуточной точкой (punctum intermediunij и punctum intermedium может сдвигаться либо к глазу в случае преобладания статического тонуса парасимпатической иннервации (сон, наркоз, миотики), либо от глаза, если доминируют влияния симпатической нервной системы (циклоплегия, симпатомиметики). На основании того факта, что в условиях функционального покоя аккомодации глаз большинства людей, особенно молодых, фокусируется не в бесконечность, а на какое-либо определенное конечное расстояние, следует сделать ряд важных для клинической практики заключений.

1. Результаты рефрактометрии, особенно основанной на использовании в приборах инфракрасного (ИК) излучения, заслуживают самой высокой оценки. Получаемые при этом исследовании более "сильные" показатели клинической рефракции, чем при проверке по таблицам для дали (субъективным способом), отнюдь не являются артефактом, а отражают действительную оптическую установку глаза в условиях относительного покоя аккомодации.

2. Отклонения от оптической установки, занимаемой глазом в условиях относительного покоя аккомодации, возможны не только в сторону усиления его рефракции за счет напряжения аккомодации вблизь, но и в сторону ослабления — за счет напряжения аккомодации вдаль. Найдя зону покоя, несложно оценить и рабочие зоны аккомодации [Волков В. В., Парпаров А. Б., 1976]. В норме для близи зона работы в диоптрийном исчислении всегда больше, чем для дали. Если зона работы для дали совсем исчезает (паралич аккомодации вдаль), а для близи суживается, то это свидетельствует о тоническом напряжении аккомодации вблизь, которое клинически проявляется так называемой ложной миопией. Если, наоборот, зона работы для близи пропадает (например, при медикаментозном параличе аккомодации вблизь), а для дали сохраняется, но суживается, то это признак тонического напряжения аккомодации вдаль, которое клинически иногда проявляется так называемой скрытой гиперметропией. При расслаблении аккомодации и вблизь, и вдаль, когда рабочие зоны исчезают полностью, оптическая установка глаза соответствует его клинической рефракции.

3. При подборе корригирующих очков для постоянного ношения следует ориентироваться не на показатели рефракции в дальнейшей точке ясного видения, как это довольно широко принято, а на оптическую установку глаза в покое аккомодации [Волков В. В., Парпаров А. Б., 1976].

4. Проблемы медикаментозной циклоплегии также следует рассматривать с учетом преимущественного влияния того или иного препарата на аккомодацию вблизь либо вдаль.