Нужны доноры

12. Аппарат, регулирующий гидродинамику и оптическую установку глаза

Анатомо-физиологическая характеристика иридохрусталиковой диафрагмы, ресничного тела, камерного угла и решетчатой мембраны диска зрительного нерва

Рассматриваемые структуры, кроме решетчатой мембраны диска зрительного нерва (ДЗН), в совокупности составляют передний отдел глаза. Их объединяет также участие в регулировании таких важных функций, как продукция и отток внутриглазной жидкости, управление оптическим аппаратом глаза. По зрачковым реакциям можно судить также о сохранности и об уровне поражения зрительно-нервного пути. Расположение решетчатой мембраны ДЗН способствует гидродинамическому балансу между тканевыми структурами, расположенными перед и за мембраной.

Продукция и отток камерной влаги, офтальмотонус

Внутриглазная гидродинамика необходима не только для регулирования обменных процессов во внутриглазных структурах, в частности в оптических средах, но и для поддержания в глазу тонуса в определенных пределах. Последний обеспечивает сохранность формы глазного яблока, в частности предотвращает образование складок роговицы и склеры, создает условия для нормального кровообращения во внутриглазных сосудах, поддерживает на оптимальном уровне перфузионное и трансмуральное давление.

Офтальмотонус, или внутриглазное давление (ВГД), — это давление глазного содержимого, составляющее у большинства здоровых людей в среднем около 15 мм рт.ст. Индивидуальные вариации этого так называемого истинного ВГД (Р0) в норме достаточно велики (от 8 до 21 мм рт. ст.). В клинической практике отечественных офтальмологов чаще используют показатели тонометрического давления (Pt).

С учетом веса тонометра Pt всегда выше, чем Р0(рис. 4.1). Хотя в медицинской документации принято фиксировать строго определенные величины ВГД, эти цифры всегда выходят за рамки точности метода. Даже колебания офтальмотонуса в зависимости от фазы артериального пульса достигают ±1 мм рт. ст. (рис. 4.2). Кроме того, имеют значение фаза дыхания и степень напряжения глазных мышц, особенно мышц века, и многие другие факторы, в том числе долгосрочные (время суток, сезонность). Основными факторами, определяющими уровень ВГД, являются: продукция камерной влаги (F), сопротивление оттоку ее из глаза (R).

Продукция и перемещение влаги. Известны два механизма появления влаги в задней камере глаза.

Секреторный механизм реализуется благодаря насосно-метаболической функции эпителия ресничных отростков ресничного тела, который избирательно "нагнетает" в глаз аскорбаты, действуя независимо от разности давления в капиллярах крови и задней камере глаза.

Фильтрационный механизм, особенно ультрафильтрационный (в норме препятствующий выходу крупных молекул белков плазмы из капилляров), зависит от разности гидростатического и онкотического давления в плазме крови и камерной влаге.

Перемещение влаги. Из задней камеры большая часть влаги через зрачок, омывая хрусталик, поступает в переднюю камеру; небольшая порция просачивается в стекловидное тело и направляется к заднему полюсу глаза; часть влаги подвергается реабсорбции на месте ее выделения ресничным телом. По мере продвижения влаги внутрь глаза ее состав изменяется под влиянием метаболических процессов.

Само существование движения влаги свидетельствует о наличии разницы давления в задней и передней камерах. Хотя за счет этого возможен легкий физиологический "бомбаж" корня радужки, замерить указанную разницу из-за ее малой величины пока не удалось. Вместе с тем известно, что благодаря эластичности и упругости хороидеи давление в супрахороидальном пространстве на 1 — 2 мм рт. ст. ниже, чем в полости глаза.

Отток влаги из глаза. Изучены два основных пути оттока.

1. Путь через сеть корнеосклеральных трабекул в углу передней камеры. Жидкость сквозь межтрабекулярные микропоры и щели шириной 1,5 мкм проникает между клетками эндотелия, выстилающими стенки венозного синуса склеры, именуемого иногда круговым венозным синусом (хотя в норме он не содержит крови), и попадает в его просвет (диаметр 0,28 мм). С наружной стороны канала имеется от 17 до 35 тонких (диаметром от 5 до 160 мкм) выпускников. Эти коллекторные каналы, анастомозируя между собой, образуют интрасклеральное сплетение. Из него влага идет по так называемым водяным венам Ашера (каждая шириной 0,01— 0,1 мм) в эписклеральные вены. Здесь происходит смешение влаги с кровью.

Давление в эписклеральных венах обычно сохраняется постоянным (в среднем 8—12 мм рт. ст.). Описанным путем в венозную систему глазницы оттекает не менее 80% камерной влаги. Величина оттока по этому пути зависит от разности давления внутри глаза и в эписклеральных венах. Однако, по данным R. Brubaker (1975), прямой зависимости между повышением ВГД и усилением оттока (С) не существует, поскольку при офтальмогипертензии из-за уменьшения глубины передней камеры и сужения угла сопротивление оттоку (R) может возрастать.

Ресничная мышца в процессе аккомодации оказывает определенное влияние на степень фильтрации жидкости через трабекулу [Allen L., Burian H., 1965]. Та часть наружных волокон ресничной мышцы, которая вплетается в склеральную шпору и трабекулы, при своем сокращении оттягивает и распрямляет трабекулярную сеть, тем самым не только предотвращается ее коллапс, но и улучшается проходимость [Moses R., 1987]. При резком сокращении циркулярной порции ресничной мышцы отток может даже быть затруднен. В то же время и возрастное ослабление активности мышцы также оказывает отрицательное влияние на функцию трабекулярной диафрагмы, нарушается ее метаболизм, забиваются поры, уменьшается эластичность [Нестеров А.П., 1995].

2.Увеосклеральный путь. По данным A. Bill (1966), около 20% камерной влаги из угла передней камеры просачивается через ту часть ресничного тела, которая выступает в камеру между склеральной шпорой и корнем радужки. Независимо от уровня ВГД жидкость просачивается по межклеточным пространствам ресничного тела и далее— хороидеи. На своем пути к заднему отделу глаза она частично резорбируется сосудами указанных структур и из полости глаза просачивается непосредственно через ткань склеры в глазницу. Получены данные, согласно которым атропин усиливает, а пилокарпин ослабляет этот механизм оттока. В генезе послеоперационных цилиохороидальных отслоек следует учитывать роль увеосклеральных взаимоотношений [Волков В. В., 1973; Van Alfhen G. W. H., 1961; Moses R., 1965].

Имеются некоторые основания считать, что существует третий путь оттока жидкости из глаза через структуры диска зрительного нерва в его межоболочечные пространства. М.Я. Фрадкин с соавт. (1961), а в последние годы Е. Г. Рапис установили, что частицы китайской туши, введенной в полость стекловидного тела глаза кролика, спустя несколько часов обнаруживаются в межоболочечных пространствах зрительного нерва. На существование этого пути оттока указывают и случаи развития посттромботической глаукомы, как известно, плохо поддающейся традиционному лечению.

При сопоставлении возможностей различных путей оттока жидкости из глаза очевидно, что решающий вклад в этот процесс вносит транстрабекулярный путь [Goldmann H., 1951; Grant M., 1958], где локализуется и основной механизм регуляции сопротивления оттоку, позволяющий поддерживать офтальмотонус на необходимом уровне. Подсчитано, что сопротивление движению влаги в глазу в 100 000 раз превосходит то сопротивление, которое испытывает кровоток по сосудам, хотя вязкость крови почти в 5 раз выше вязкости камерной влаги [Нестеров А.П., 1967].

Принципы расчетов показателей гидродинамики глаза. Первоначально, по предложению Н. Goldmann (1951), за сопротивление оттоку (R) принимали давление (в миллиметрах ртутного столба), которое требуется, чтобы, преодолевая сопротивление, вытеснить из глаза за 1 мин 1 мм3 влаги. Результат оценивали в мм рт. ст./мин . мм3. Однако в широкую клиническую практику вошел обратный показатель (I/R), обозначенный как коэффициент легкости оттока (С) с размерностью мм3/мин на 1 мм рт. ст.

На основе закона Пуазейля, касающегося истечения жидкостей через цилиндрическую трубку, R. Moses, M. Grant, А. П. Нестеров и др. для расчетов объема камерной влаги (F), оттекающей за 1 мин через трабекулярную систему глаза, использовали формулу:

где ?Р — разница между истинным ВГД (Р0) и давлением в эписклеральных венах (Pv), т.е. Р0 — Pv; С — коэффициент легкости оттока.

Согласно результатам электротонографии, коэффициент легкости оттока (С) в норме варьирует от 0,15 до 0,55 мм3/мин на 1 мм рт. ст. [Нестеров А.П. и др., 1967]. При построении математической модели гидродинамики глаза С принимают равным 0,3 мм3/мин на 1 мм рт. ст., a Pv — 9 мм рт. CT.[Moses R., 1987].

Для случаев устойчивого офтальмотонуса (Р0) и с учетом высокой стабильности уровня Pv показатель F часто рассматривают не только как минутный объем (мм3/мин) оттекающей из глаза влаги, но и как минутный объем продуцируемой внутриглазной жидкости.

Как повышение, так и понижение уровня ВГД относительно нормы свидетельствует о дисбалансе между объемами продуцируемой и оттекающей влаги. В клинической практике значительно чаще причиной указанных сдвигов является нарушение оттока или затруднения в циркуляции жидкости в полости глаза (так называемые блоки, из которых наиболее распространенным является зрачковый).

Отмечаемые у здоровых людей суточные колебания офтальмотонуса обычно не превышают 5 мм рт. ст. Значительно чаще утром (сразу после пробуждения, т.е. в 6 — 7 ч) давление оказывается выше, чем вечером. Можно было бы предположить, что во время ночного сна ВГД постепенно повышается, однако это не согласуется с данными P. Henkind и соавт. (1973), которые установили наиболее низкие показатели именно в ночное время. Исследователя должна насторожить заметная стойкая асимметрия показателей офтальмотонуса парных глаз (более 3 мм рт. ст.).