Нужны доноры

11.3.1 Артериальное давление и методы исследования активной (моторной) части глазного кровотока

Офтальмодинамометрия. Цель этого исследования — определение уровня давления в центральной артерии сетчатки (ЦАС). Метод основан на офтальмоскопической регистрации появления пульсаций и последующей остановки кровотока в ЦАС по мере дозированного сдавливания глазного яблока.

Техника выполнения пробы. Примедикаментозно расширенных зрачках обоих глаз после капельной анестезии один из исследователей прикладывает к склере пружинящий плунжер офтальмодинамометра Байара и начинает сдавливать глазное яблоко. В то же время другой исследователь путем непрямой офтальмоскопии устанавливает непрерывное наблюдение за сосудами на диске зрительного нерва. Регистрируют уровень склеральной компрессии, при которой начинается отчетливая пульсация ЦАС, и второй уровень, при котором она прекращается. По таблицам Мажито — Байара производят необходимые перерасчеты.

Оценка результатов. Исследовать необходимо оба глаза; если разница показателей, установленных на парных глазах, не превышает 20%, то она не может свидетельствовать о патологии с какой-либо стороны. Хотя пульсация ЦАС и контролируется, результаты исследования отражают уровень артериального давления в глазной артерии и состояние циркуляции крови в системе внутренней сонной артерии. Таким путем диагностируют некоторые стенозирующие и аневризматические нарушения циркуляции крови в данной системе.

Для диагностики по результатам офтальмодинамометрии церебральных форм гипертонической болезни иногда используют рети-нобрахиальный индекс по Байару. За норму принимают такое соотношение, при котором давление в глазничной артерии примерно в 2 раза ниже, чем в плечевой (для диастолического давления этот показатель составляет 0,48, а для систолического — 0,59). Более высокий индекс многие годы расценивали как патологический. Коррективы к нему внесли A.Alm и A.Bell, оперировавшие показателем среднего давления, понимая под этим сумму из диастолического давления +1/3 пульсового давления. Так, при кровяном давлении в плечевой артерии 140/80 мм рт.ст. среднее давление в ней составит 100 мм рт.ст. [80 + (140 - 80)/3]. В норме при вертикальном положении туловища среднее давление в артериях, входящих в глаз, составляет 65—70 мм рт.ст. и за норматив ретинобрахиального индекса принимаются цифры 0,6—0,7.

Разность между показателем среднего давления в глазной артерии и истинным внутриглазным давлением называют градиентом давления [Lobstein A., Herr F., 1966]. В норме при замерах офтальмодинамометром Мюллера с использованием калибровочных таблиц Бедованья градиент давления составляет около 55 мм рт.ст. Более низкий градиент является плохим прогностическим признаком в отношении сохранности зрительных функций при глаукоме [Бунин А.Я. и др., 1974].

Снижение этого градиента может происходить не только вследствие повышения офтальмотонуса, но и в связи с низким уровнем артериального давления [Волков В.В. и др., 1970, 1974]. Общая артериальная гипотензия и связанное с ней снижение показателей внутричерепного давления могут стать причинами прогрессйрова-ния глаукомы на фоне невысоких показателей офтальмотонуса.

Офтальмодинамография. Для графической регистрации давления в глазной артерии используют специальные приборы (М. Уемуры, Хагера и др.). Пульсация сосудов глазницы вызывает синхронные колебания глазного яблока в переднезаднем направлении. Если приложить к роговице капсулу с тонкостенной мембраной, то эти колебания можно записать (рис. 3.2). По мере усиления компрессии кривая глазоорбитального пульса снижается. Это, в частности, наблюдается при стенозирующих поражениях в системе внутренней сонной артерии. При аневризме же в пещеристом синусе амплитуда пульса, наоборот, возрастает.

К недостаткам метода относится невозможность избавиться от помех, связанных с мигательными движениями век, со сдавлением отдельных ветвей наружной сонной артерии краями капсулы. При очень высоком артериальном давлении проводить исследование опасно.

Ю.С. Астахов (1990) с помощью усовершенствованного вакуумного офтальмодинамографа конструкции ВНИИМП установил, что давление в глазной артерии в норме составляет 73,5 ± 10 мм рт.ст., а ретинобрахиальный индекс — 0,59.

Ультразвуковая или лазерная допплерография. Метод позволяет судить о скорости кровотока в исследуемом сосуде на основании изменения отраженных ультразвуковых колебаний или длины волны. X. Допплер (1842) сформулировал принцип, который позволяет оценивать направление и скорость движения любого объекта по изменениям отраженного от него эхосигнала: если объект перемещается с определенной скоростью, то время, через которое эхосигнал возвращается к источнику излучения, отлично от времени возврата эхосигнала от неподвижного объекта. "Эффект Допплера" сделал возможным не только расчет линейной систолической, диастолической, средней скорости и определение направления кровотока в сосудах, но и оценки состояния стенки исследуемого сосуда [Борисова С. А., 1997; Johnson J.M. et al., 1982; Ficher G.G.,1985].

Исследование кровотока в глазной артерии можно проводить с помощью транскраниальной допплерографии при использовании импульсного режима, лоцирования сосудов. Возможность лоцирования в непрерывном режиме глазной артерии, задних цилиарных сосудов и сосудов хороидеи, что часто проводится в клинической практике, весьма сомнительна, поскольку в этом случае спектрограмма представляет собой суммарную производную от спектров всех сосудов, встретившихся на пути ультразвукового луча. Для локации сосудов мозга, тонких орбитальных сосудов, глазной и заднецилиарной артерии можно применить транскраниальный допплерограф (флуометр ТК-264 В с диаметром датчика 20 мм), использовав 10% его максимальной мощности, или компьютерные допплеровские системы при использовании глубины локации 30 — 50 мм [Hayreh S.S.,1962] и объема локации 7 — 13 мм, что позволяет проводить прямое исследование гемодинамики [Никитин Ю.М., 1995; Шахнович и др., 1996; Galassi F. et al., 1994; Belden C.J. et al, 1995; Karczewicz D. et al., 1995; Michelson G.et al., 1995; Valli A et al., 1995]. В последние 5 лет появились сообщения об использовании лазерной допплерографической техники, которая позволяет не только вычислять скорость кровотока во внутриглазных сосудах, диаметр которых меньше 1 мм, например центральной артерии сетчатки, но и оценить капиллярное кровообращение участков диска зрительного нерва при расчете скорости передвижения эритроцитов в капиллярах [Dennis К. J., 1995]. О применении дуплексного метода в диагностике глазных заболеваний имеются единичные сообщения [Guthoff R.G. et al., 1991]. При использовании В-сканирующего ультразвукового зонда (в 5 и 7,5 Мгц) авторами были отмечены определенные трудности в оценке кровотока в сосудах заднего отрезка орбиты. Новый подход к оценке кровотока в сосудах орбиты, который состоит в измерении и сопоставлении параметров кровотока по надблоковой и глазной артерии с использованием компрессионных проб, осуществлен при исследовании кровотока по внутриглазным сосудам у больных открытоугольной глаукомой [Борисова С.А. и др., 1997].