Нужны доноры

11.2 Структура и функции гематоофтальмических барьеров

Внутренний и внешний барьеры. Капилляры сетчатки и хороидеи существенно различаются между собой по строению и функциональным возможностям стенки [Kanski J., 1989]. Капилляры радужки функционально близки к капиллярам сетчатки, а капилляры отростков ресничного тела — к капиллярам хороидеи.

Внутренним тематическим барьером, для сетчатки являются ее капилляры с плотной внутренней выстилкой из эндотелиальных клеток, которые хорошо пропускают только жирорастворимые структуры (кислород, СO2); водорастворимые структуры проходят через стенку ретинальных капилляров с большим затруднением. Их транспорт осуществляют микропиноцитарные пузырьки эндотелия (путем заполнения эндотелиальных пор водой). Сетчатка, таким образом, подобно мозгу, защищена от проникновения из кровяного русла через стенку собственных сосудов различных токсинов, нейромедиаторов и других активных веществ.

Внешним барьером капилляры хороидеи быть не могут, так как их стенка очень тонка, в ней много дырчатых мембран, подобных имеющимся в капиллярах почек и различных желез. В них происходит беспрепятственный обмен интра- и экстраваскулярных компонентов, в том числе крупных молекул белка. Таким путем поступают к пигментному эпителию провитамин А и глюкоза. Вторым внешним гематическим барьером для сетчатки является слой клеток пигментного эпителия. В области ДЗН этот барьер ослаблен, но непигментированный эпителий ресничного тела, а также эндотелий капилляров радужки выполняют барьерную функцию в полной мере.

Для изучения функции гематоофтальмических барьеров служат устройства для флюорофотометрии сред глаза и флюоресцентной ангиографии глазного дна.

Методы исследования барьерных функций. Флюорометрия (флюорофотометрия). Молекулы флюоросцеина и ряда других веществ обладают свойством преобразовывать световую энергию таким образом, что, возбуждаясь от засвета относительно коротковолновыми излучениями (например, синим цветом с X 490 нм), они не отражают, а преобразуют световую энергию в более длинноволновую (например, в желто-зеленый цвет с X 530 нм).

В приборах это свойство реализуется таким образом, что свет, направляемый в глаз через синий светофильтр, изучается после возвращения из глаза через желто-зеленый светофильтр.

Для оценки функции гематоофтальмического барьера существуют приборы, позволяющие точно определить время выхода флюо-ресцеина, введенного внутривенно, из сосудов в полость глаза (в стекловидную полость, во влагу передней камеры) [Hochheimer В., 1979; Miyake J., 1983; Sanders D., 1994]. Барьерная функция нарушается при гипертонической болезни, диабете, многих воспалительных и дегенеративных заболеваниях глаза, после хирургических операций со вскрытием глазного яблока.

Флюоресцентная ангиография. Для оценки ретинальной и увеальной циркуляции, а также состояния тематических барьеров в глазу исключительно ценным методом является флюоресцентная ангиография (ФАГ).

Физиологические основы метода. Большая часть (80%) флюоресцеинанатрия, введенного в кровяное русло, связывается альбумином и другими белками сыворотки крови; остальные 20% остаются несвязанными ("свободными").

В норме гематоретинальные барьеры, как внутренний (эндотелий капилляров сетчатки), так и внешний (пигментный эпителий сетчатки), не пропускают не только связанные, но и свободные молекулы флюоресцеина. Аналогичным свойством обладают стенки крупных ретинальных и хороидальных сосудов.

Иные свойства у хороикапилляров. Через их очень тонкие стенки свободные молекулы флюоресцеина беспрепятственно выходят в экстраваскулярное протранство, а далее через вполне нормальную мембрану Бруха они поступают к ретинальному пигментному эпителию, но он из-за плотно прилежащих одна к другой клеток и наличия в норме "запирательных" связок оказывается непроницаемым для флюоресцеина.

Техника выполнения пробы. Пациенты, как правило, хорошо переносят внутривенное введение флюоресцеина. Легкие побочные эффекты проявляются в виде последовательных эритро- или ксантопсических образов, кратковременного поташнивания, изменения цвета кожи и мочи. Случаи анафилактического шока, сопровождающегося бронхоспазмами и обмороками, исключительно редки. Для выявления индивидуальной непереносимости препарата из анамнеза выявляют склонность к аллергическим реакциям и внутрикожно вводят 0,1—0,2 мл подготовленного для внутривенного вливания флюоресцеина. В кабинете для ФАГ необходимо иметь запас медикаментозных средств для борьбы с анафилактическим шоком.

Для получения качественной ангиограммы зрачок должен быть максимально расширен, а преломляющие среды глаза — прозрачны. Глазное дно пациента фокусируют фотофундускамерой. В локтевую вену вводят "толчком" 5 мл 10% раствора очищенного флю-оресцеина (при недостаточной прозрачности сред глаза 3 мл 25% раствора). В исходном состоянии глазное дно фотографируют с зеленым фильтром, т.е. в бескрасном свете. Компактно введенная доза позволит получить снимки высокого качества. По данным A. Wessing (1969), время "рука — сетчатка" в норме варьирует от 5 до 24 с, поэтому фотографирование глазного дна начинают на 5-й секунде и продолжают эту процедуру ежесекундно до 25-й секунды. Время от времени, быстро перемещая камеру на другой глаз, для сравнения делают контрольные фотоснимки. Глазное дно исследуемого глаза при необходимости фотографируют дополнительно в поздние сроки (спустя 10 и 20 мин).

Флюоресцентную ангиоиридографию выполняют с использованием сходной техники.

Трактовка результатов ФАГ. Через глазную артерию флюоресцеин поступает в различные ее ветви, в частности в задние короткие ресничные артерии и центральную артерию сетчатки, одновременно. Однако, поскольку путь в систему хороидаль-ной циркуляции несколько короче, она заполняется на 1 с раньше, чем система ретинальной циркуляции. Как уже отмечалось, свободный флюоресцеин легко преодолевает стенку хороикапилляров и, оказавшись вне их, "смазывает" детали хороидальной циркуляции. Осмотр затрудняет также меланин пигментного эпителия.

Для оценки хороидальной циркуляции при ФАГ целесообразно применять красители, стимулирующие флюоресценцию в более длинноволновом диапазоне, например индоцианин зеленый с пиком флюоресценции на 720 нм [Hochheimer B.F., 1979]. Этот же краситель используют для усиления эффекта лечебного лазерного воздействия ИК-излучателями на хороидальные сосуды [Reichel E., Puliafito C, 1994].

Ретинальная циркуляция в отличие от хороидальной прослеживается значительно отчетливей.

В нормальной флюоресцентной ангиограмме глазного дна выделяют четыре фазы:

  1. хороидальную (для сетчатки — преартериальная): флюоресцеин заполняет только сосуды хороидеи;
  2. артериальную: флюоресцеин поступает в артерии сетчатки;
  3. артериовенозную: еще присутствуя в артериях, флюоресцеин заполняет капиллярную сеть сетчатки и обозначает пристеночный ток в венах;
  4. венозную: флюоресцеин находится в основном в венозной сети сетчатки (эту фазу подразделяют иногда на раннюю, срединную и позднюю венозные фазы).

При оценке ангиограммы необходимо учитывать длительность перечисленных фаз, характер распределения флюоресцеина (по интенсивности флюоресценции) в каждой из анатомически дифференцируемых областей глазного дна, обращая внимание на участки как гипер-, так и гипофлюоресценции, специально наблюдая за изменениями, происходящими на этих участках с течением времени.

Свойственная макулярной зоне гипофлюоресценция и ее темная окраска обусловлены не только отсутствием в норме капилляров, но и более сильной пигментацией клеток пигментного эпителия, расположенных в фовеальной и парафовеальной областях. Меланин и ксантофильные пигменты сетчатки экранируют в этой зоне и хороидальную флюоресценцию.

Поскольку вышедший из сосудов глаза флюоресцеин спустя 3— 5 мин вновь появляется в них благодаря рециркуляции крови, отмеченные выше фазы его прохождения повторяются, но с каждым разом интенсивность свечения уменьшается. Длительное послесвечение ДЗН относится к числу часто встречающихся в норме состояний.