Нужны доноры

10.3 Приемы функциональной диагностики и трактовка результатов

"Сухой" глаз, тестирование слезопродукции и качества слезной пленки

Слезопродукция даже в норме отличается высокой вариабельностью. Однако ее стойкое снижение удается надежно объективизировать с помощью тестов Ширмера.

Тест Ширмера I. Техника выполнения пробы. Тестовые полоски, например из набора фирмы "Alcon", имеют ширину 5 мм и длину 35 мм (для пробы пригодна обычная фильтровальная бумага такого размера). На расстоянии 5 мм от одного из концов полоску перегибают, создавая угол порядка 45°. Короткий конец полоски закладывают за нижнее веко на границе наружной и средней третей его края. Пациента просят прикрыть глаза, разрешая при необходимости моргать. Через 5 мин полоску извлекают и, начиная от изгиба, измеряют длину увлажненной части длинного конца полоски.

Оценка результатов. Большинство исследователей считают слезопродукцию нормальной, если влага продвинулась до 10 — 25 мм. При увлажнении менее 5 мм появляются основания подозревать гипопродукцию слезы, наблюдающуюся при послеожо-говых и других рубцовых изменениях в конъюнктиве, однако следует иметь в виду, что увлажнению может мешать и просто скопившаяся в сводах конъюнктивы слизь.

Результаты проверки на парных глазах могут не совпадать, но клинически значимой является лишь разница, превышающая 27%.

Суточные колебания слезопродукции несущественны, но снижение ее с возрастом, по данным Е.Е. Сомова и В.В. Бржеского, следует принимать в расчет (рис. 2.3).

Поскольку в описанном варианте пробу (тест Ширмера I) выполняют без предварительной анестезии, ее результаты характеризуют тотальную секрецию слезы. Для того чтобы разграничить долю "рефлекторной" (на контакт глаза с бумажкой) секреции и порцию выделившейся за то же самое время "базисной" слезы, L.Jones (1966) модифицировал пробу, назвав ее тестом Ширмера II.

Тест Ширмера II. Варианты техники выполнения пробы. L. Jones предложил модифицировать описанный выше классический тест Ширмера, введя элементы предварительной капельной анестезии и отсасывания остатков влаги из сводов ватным тампоном. В. Milder (1987) дополнил тест, применив специальный раздражитель рефлекторной секреции слезы (вдыхание паров раствора аммиака или введение в носовые входы сухого ватного "банничка").

Оценка результатов. В варианте, предложенном L. Jones, для суждения о рефлекторной секреции из показателей теста Ширмера I вычитают показатели теста Ширмера II. По данным В.В. Бржеского (1990), в норме эта разница составляет в среднем 11,1 ±2,8 мм, снижаясь с возрастом (см. рис. 2.3). В варианте Мильдера (при более сильном раздражителе) данные о рефлекторной секреции слезы получают непосредственно при проведении пробы, причем она вместо 5 мин длится только 2 мин.

Следует отметить, что в клинической практике тесты на гиперпродукцию слезы, регулируемую парасимпатической иннервацией, используют мало, так как собственно рефлекторная секреция ее нарушается исключительно редко.

Тест на стабильность прек орнеальнои слезной пленки [Norn М.,1969]. Техника выполнения пробы. В конъюнктивальный мешок закапывают 1% раствор флюоресцеина, исключая, естественно, касания роговицы. Пациенту предлагают несколько раз моргнуть, а затем просят воздержаться от мигания и засекают время секундомером. В синем свете щелевой лампы (с кобальтовым фильтром) широким пучком сканируют роговицу.

Оценка результатов. На фоне равномерной желтовато-зеленой окраски поверхности роговицы на том или ином ее участке вдруг возникают черные пятна или полоски. Они соответствуют участкам подсыхания эпителия и разрыва над ним окрашенной слезной пленки. По секундомеру определяют время, прошедшее от последнего мигания до появления черных пятен. Пробу желательно провести трижды. Время разрыва слезной пленки (ВРСП) в норме довольно вариабельно. По данным M.Norn, ВРСП у здоровых людей оно колеблется от 3 до 132 с, по сведениям В. В. Бржеского (1990), — от 7 до 52 с. Если у молодых людей стабильность пленки сохраняется в среднем на уровне 20 с, то в пожилом возрасте ВРСП уменьшается до 16 — 2 с. При ВРСП до 10 с и меньше пленку расценивают как неполноценную. В данном случае обязательно следует исключить сухой кератоконъюцктивит и другую патологию роговицы, а также нарушения механизмов формирования слезной пленки (при недостаточной выработке муцина или липидов ВРСП патологически уменьшается).

Тест прижизненного прокрашивания роговицы [KanskiJ., 1985]. После закапывания в конъюнктивальный мешок 1% раствора бенгальского розового оценивают участки прокрашивания, которые представляют собой не дефекты покровного эпителия, обнаруживаемые с помощью флюоресцеина, а скопления погибших клеток и слизи. Краситель проникает внутрь этих структур. Для сухого кератоконъюнктивита характерно прокрашивание межпальпебральных участков конъюнктивы глазного яблока (в пределах открытой глазной щели) в виде двух треугольников.

Недостатком теста является возможность выраженной индиви-дуальнбй непереносимости в виде длительной (до 1 сут) ирритации. Предварительное использование дикаина нежелательно, так как может привести к ошибочно положительному результату (токсическое действие дикаина на клетки).

Синдром "сухого глаза" относится к числу патологических состояний, довольно распространенных, особенно среди женщин в климактерическом периоде, и вместе с тем в их диагностике зачастую не уделяют должного внимания описанным тестам. Выполнение лишь количественных тестов на слезопродукцию может оказаться недостаточным для установления правильного диагноза, так как наличие сухих пятен на роговице стимулирует рефлекторное слезотечение, вследствие чего результат такой пробы будет смазываться. Только качественная оценка слезной пленки в ряде случаев помогает установить правильный диагноз.