Нужны доноры

5.9.3. Хирургическая коррекция аметропии

Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза — роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название "рефракционная хирургия".

В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или рогович-ную, и хрусталиковую хирургию.

Роговица — наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица — удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

Первые рефракционные операции на прозрачной роговице провел колумбийский офтальмолог X. Барракер в 1949 г. В последние годы наблюдается стремительное увеличение количества выполняемых операций: ежегодно в мире проводят до 1,5 млн операций.

Цель операции при близорукости — "ослабить" слишком сильную преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0—43,0 до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости. Параметры операции (ее план) рассчитывают по специальным компьютерным программам. В компьютер вводят измеренные перед операцией анатомо-оптические параметры глаза и данные его рефракции. Эффективность рефракционной хирургии в значительной мере зависит от точности измерения анатомо-оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнения его хирургом, соблюдения всех требований рефракционной хирургии.

С целью коррекции близорукости применяют:

  • переднюю радиальную кератотомию;
  • миопический кератомилез;
  • введение внутрироговичных колец и линз.

Переднюю радиальную кератотомию, разработанную С. Н. Федоровым в 1974 г., используют для коррекции близорукости 0,5—6,0 дптр. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа (рис. 5.13). Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается (рис. 5.14).

Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3,2—4 мм), количество надрезов (4—12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси, — тангенциальная (рис. 5.15) или продольная (рис. 5.16) кератотомия.

Методика выполнения миопического кератомилеза, разработанная X. Барракером в 1964 г., в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130— 150 мк (при ее толщине 550 мк) и сформировать "крышечку". После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а "крышечку" укладывают на место. Толщиной удаленной стромы роговицы "дозируют" степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 дптр.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название "Лазик".

Введение в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутри-роговичных линз малоэффективно, поэтому этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости — "усилить" слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Для достижения этой цели производят разработанную в 1981 г. С. Н. Федоровым операцию — термокератокоагуляцию роговицы.

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0—43,0 до 42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сживается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона "выбухает", при этом рефракция роговицы усиливается (рис. 5.17).

Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700—1000 "С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75—5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.

Хрусталиковая рефракционая хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

  • удаление прозрачного хрусталика — рефракционая ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него;
  • введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но она не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20,0 дптр.

С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30—48 дптр в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

В настоящее время для коррекции аметропии высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы — "очки внутри глаза". Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная ин-траокулярная линза позволяет корригировать близорукость до —20,0— 25,0 дптр, положительная линза — дальнозоркость до +12,0—15,0 дптр. Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.