Нужны доноры

23. Травмы органа зрения

Травма (от греч. trauma — рана) — повреждение тканей организма человека или животного с нарушением их целости и функций, вызванное внешним воздействием, главным образом механическим и термическим.

Травматизм — совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения.

Различают производственный (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой, транспортный, военный, детский, спортивный и, в последние годы, криминальный травматизм.

Механизм травмы — контузия, проникающее ранение, осколочная травма, ожоги.

Характер травмы — непроникающая, проникающая.

Клиническая картина травмы органа зрения полиморфна: возможно повреждение как одной оболочки глаза, так и нескольких, а иногда и всех структур, что приводит к гибели глаза.

Особой тяжестью отличается травма глаз, сопровождающаяся внедрением в него одного или нескольких инородных тел, что обусловливает повышенный риск развития внутриглазного воспаления асептического, септического характера и на иммунной основе. Формирование шварт по ходу раневого канала и выраженные пролиферативные процессы, индуцируемые воспалительными реакциями, приводят к развитию тракционного синдрома, отслойке внутренних оболочек, анатомической и функциональной гибели глазного яблока.

В современных условиях в распоряжении врача имеются высокоинформативные методы диагностики.

Рентгенологическое исследование глаза и орбиты должно быть проведено сразу после осмотра больного и осуществления традиционных исследований. Результаты рентгенографии позволят оценить состояние костных стенок орбиты и околоносовых пазух, исключить наличие инородного тела в глазу и орбите, а в случае присутствия такового установить его локализацию.

Ультразвуковое исследование, которое проводят после рентгенологического, дает возможность уточнить и подтвердить его результаты, оценить состояние внутренних структур и оболочек глаза и орбиты. При ранениях, сопровождающихся внедрением множественных инородных тел в глаз, судить об их истинном количестве, о расположении осколков относительно друг друга и оболочек глаза можно лишь на основании результатов трехмерной эхолокации. Диагностика особенно сложна в случаях локализации осколков в оболочках заднего полюса и орбите.

Неоценимую помощь в диагностике повреждений орбиты и глаза оказывает компьютерная томография, позволяющая выявить рентгеноне-контрастные осколки и установить их локализацию, определить расположение осколков по отношению к оболочкам глаза и структурам орбиты (зрительному нерву, мышцам, костным образованиям); обнаружить множественные осколки в глазу и орбите.

Определение функциональной сохранности сетчатки и зрительного нерва помогает в ранней диагностике металлоза, когда необходимо решать вопрос о показаниях к удалению инородных тел и сроках его осуществления. На основании результатов электроретинографии можно прогнозировать исходы консервативного или хирургического лечения.

Анализ реакций гуморального и клеточного иммунитета при повреждениях органа зрения имеет важное значение, поскольку в комплексе с другими методами обследования позволяет оценить степень выраженности воспалительных изменений в глазу и установить показания к выполнению оперативного вмешательства, а также решить вопрос об удалении глазного яблока при угрозе развития симпатической офтальмии.

Флюоресцентную ангиографию проводят в тех случаях, когда оптические среды глаза прозрачны и решается вопрос о проведении отграничивающей или барьерной лазеркоагуляции при глубоком залегании осколка в сетчатке.

С целью уточнения магнитных свойств осколка использует электронную локацию.

Экзофтальмометрия показана при повреждениях орбиты.

Помимо описанных предоперационных диагностических методов, в ходе выполнения оперативного вмешательства проводят гониоскопию для визуализации инородных тел, локализующихся в углу передней камеры, трансиллюминацию — при диасклеральных операциях, ультразвуковую локацию осколка по мере вскрытия оболочек и приближения к нему, эндоскопический контроль в ходе операции и др.

На всех этапах реабилитации больных с повреждениями органа зрения важную роль играет консервативная терапия. В связи с многообразием клинических проявлений травмы глаза, его придаточного аппарата и орбиты представляется целесообразным отметить, что при назначении лекарственных препаратов необходимо применять средства, оказывающие воздействие не только на глаз, но и на весь организм в целом, так как травма влияет на психосоматическое состояние и иммунный статус пациента, снижая его защитные силы и создавая тем самым условия для развития тяжелых осложнений.

23.1. Травмы глазницы

Травмы глазницы, наблюдающиеся в мирное время, делят на бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др. В зависимости от механизма возникновения различают травмы, получаемые при падении, ударе тупым, длинным или острым предметом, а также огнестрельные ранения. В связи с разнообразием механизмов травмы одновременно могут наблюдаться контузии, открытые повреждения мягких тканей, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы. Травмы могут быть изолированными или сочетаются с повреждениями головного мозга и околоносовых пазух.

В зависимости от тяжести переломов стенок орбиты их симптомы различны: боли, затуманивание зрения вследствие шока, диплопия, которая возникает почти незамедлительно и может сохраняться долго. При переломах наблюдаются также отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, энофтальм (или экзофтальм), птоз, подкожная эмфизема.

Ранения мягких тканей орбиты могут быть рваными, резаными, колотыми.

Переломы костных стенок возникают при ударах тяжелыми предметами: топором, ломом, кирпичом и т. д. Открытыми переломами костных стенок орбиты называют такие повреждения, при которых плоскость перелома сообщается с внешней средой.

Во многих случаях травмы орбиты сопровождаются повреждениями глазного яблока. Такие ранения называют сочетанными. Нередко при ранениях орбиты происходит внедрение инородного тела в ее полость.

23.1.1. Контузии глазницы

К контузиям относятся тупые травмы мягких тканей орбиты, при которых не отмечается видимых нарушений их анатомической целости.

Больные с контузиями орбиты жалуются на тошноту и рвоту. У них выявляют брадикардию, значительно выраженную гематому век, суб-конъюнктивальное кровоизлияние, ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм. У пострадавших может отмечаться снижение зрения или полная его потеря.

После контузий мягких тканей орбиты могут возникнуть вторичный менингит и абсцесс головного мозга, что связано с проникновением инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием контузии может быть частичная или полная атрофия зрительного нерва.

Больным с контузиями любой степени тяжести назначают строгий постельный режим, местно — холод, внутривенно — 30 мл 10% раствора натрия хлорида, внутримышечно — 10 мл 25 % раствора магния сульфата, внутрь — глицерин по 1 — 1,5 г на 1 кг массы тела. В качестве диуретиков применяют диакарб по 1—2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней, лазикс (фуросемид) внутримышечно или внутривенно в дозе 20—60 мг. Для уменьшения проницаемости сосудов назначают рутин (0,05—0,1 г) с аскорбиновой кислотой внутрь 2—3 раза в день. Показано применение гемостатических средств, а также ангиопротекторов: переливание по 50—100 мл одногруппной крови, внутривенные вливания 10 % раствора кальция хлорида по 20 мл, прием аминокапроновой кислоты внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенное (капельное) введение 5 % раствора (до 100 мл), фибриноген внутривенно (капельно) по 3— 4 мл, химотрипсин в виде компрессов. Через 2—3 нед после травмы можно начать ультразвуковую терапию.

Для улучшения обмена веществ в зрительном нерве применяют препараты, воздействующие на трофику тканей: неробол (по 0,005 г 2 раза в день), ретаболил (внутримышечно 1 мл в неделю), пентоксил (по 0,2— 0,4 г 3—4 раза в день) и метилурацил (по 0,5 г 3—4 раза в день) внутрь. Ан-тиоксиданты и витамины (1 мл 5 % раствора а-токоферола, внутримышечно эмоксипин по 0,5 мл под конъюнктиву или по 1 мл внутримышечно витамины группы В) способствуют восстановлению трофических расстройств.

Показанием к хирургическому лечению является обширное кровоизлияние в орбиту, проявляющееся значительным экзофтальмом, смещением глазного яблока, резким ограничением подвижности его в одну сторону и не подвергающееся обратному развитию на 3—4-й день после получения травмы.