Нужны доноры

18.2.1.3. Содружественное косоглазие c.6

Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика — система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика — это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика — это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3—0,4.

Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 18.5; аналоги — амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального влияния) используют тест-объекты для совмещения ("цыпленок и яйцо") или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния ("кошка с хвостом" и "кошка с ушами"). Для определения функциональных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10" и др.).

Цель упражнений — устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию ("мигания"). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений — развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред- так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15—20 сеансов с интервалом в 2— 3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25—30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в "свободном пространстве", без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов — метод бинокулярных последовательных образов [Кащенко Т. П., 1966]. Он позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной пометкой для правого глаза и с левой меткой для лезого) вызывают, как и при использс вании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе,, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Затем вызванные в.каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в едиЩый образ. Через 1—2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения — диплоптики (Аветисов Э. С, 1977). Основной принцип диплоптики — устранить феномен подавления зрительного сбраза косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии, бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие ("провокационные") приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э. С. Аветисовым и Т. П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2—3 с с интервалом 1—2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию — так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2—4 до 10—12 дптр. Разработана серия приборов "Диплоптик", в которую входит набор призм (рис. 18.9). Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.