Нужны доноры

17.1.6. Лечение глаукомы c.2

Ингибиторы карбоангидразы подавляют ее активность, уменьшают секрецию ВВ на 30—40 % и снижают ВГД. Гипотензивный эффект сохраняется 6—8 ч. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются ацетазоламид и дорзоламида гидрохлорид.

Ацетазоламид (диамокс, диакарб) выпускают в виде таблеток, содержащих 0,25 г активного вещества. Препарат принимают внутрь по 0,125— 0,25 г 2—4 раза в день. Показаниями служат острые и подострые приступы глаукомы, реактивный синдром, хроническая глаукома при недостаточной эффективности других гипотензивных средств, включая хирургические. У части больных развиваются побочные реакции: парестезии в конечностях, преходящая миопия, отсутствие аппетита, тошнота, слабость, уретральные колики, лейкопения. При своевременной отмене ацетазоламида эти явления проходят без последствий. При лечении ацетазоламидом необходимо назначать препараты, содержащие калий.

Дорзоламида гидрохлорид (тру-сопт) — 2 % глазные капли, оказывающие такое же действие, как и ацетазоламид. Препарат применяют 3 раза в день, а в комбинации с тимололом — 2 раза. При лечении тру-соптом отмечены побочные реакции: жжение и зуд в глазах, слезотечение, затуманивание зрения, конъюнктивит, блефарит, горечь во рту, тошнота, головная боль. Препарат можно назначать при всех формах глаукомы у взрослых.

Латанопрост (ксалатан) — глазные капли 0,005 % концентрации — представляет собой синтетический аналог простагландина F2(X. Латанопрост оказывает выраженное и продолжительное гипотензивное действие, которое объясняют улучшением увеосклерального оттока В В из глаза. Препарат применяют 1 раз в день. При длительном лечении латанопростом наблюдается усиление пигментации радужки, описаны также случаи появления симптомов увеита и отечной макулопатии, исчезающих после отмены препарата.

Из комбинированных препаратов для лечения глаукомы используют следующие.

Тимпило, фотил и фотил-форте включают 0,5 % раствор тимолола малеата и 2 % или 4 % раствор пилокарпина. Показанием к их применению служит недостаточно выраженный гипотензивный эффект каждого из компонентов в отдельности. Препараты вводят 2 раза в день.

Проксофилин содержит 2 % раствор проксодолола и 0,25 % раствор клофелина. Препарат назначают при недостаточном гипотензивном действии каждого из его компонентов в отдельности.

Средства, оказывающие осмотическое действие. Препараты этой группы повышают осмотическое давление крови, оттягивают жидкость из всех структур глаза, главным образом из стекловидного тела. Осмотическое действие является основным в механизме снижения ВГД. Показанием к применению препаратов этой группы служит острый приступ глаукомы. Их используют также при подготовке к внутриглазным операциям. Осмотические средства следует применять с осторожностью при заболеваниях сердца, почек и печени.

Глицерол назначают внутрь в виде 50 % раствора в дозе 1 — 1,5 г препарата па 1 кг массы тела. При расчете дозы следует учитывать, что удельный вес глицерина равен 1,25. Гипотензивное действие достигает максимальной выраженности через 1—2 ч после приема препарата и прекращается через 5—8 ч. Побочные явления — тошнота, иногда рвота, у больных сахарным диабетом может усилиться гипергликемия.

Маннитол — шестиатомный спирт — вводят внутривенно в виде 20 % раствора в дозе 2—2,5 г/кг со скоростью 10 мл/мин. ВГД снижается через 30—45 мин, продолжительность действия 2—4 ч. Препарат малотоксичен, по силе и длительности гипотензивного действия уступает глицеролу.

Принципы фармакотерапии хронической глаукомы. Гипотензивное лечение глаукомы направлено на снижение ВГД до "целевого" уровня. Под этим термином понимают предположительный уровень индивидуального толерантного ВГД. При этом принимают во внимание возраст пациента, величину системного артериального давления, стадию глаукомы и другие индивидуальные особенности. Величину "целевого" давления корригируют в процессе динамического наблюдения за больным.

Гипотензивную терапию начинают после полного обследования больного с назначения одного из препаратов первого выбора, к которым относят fi-адреноблокаторы, ксалатан и пилокарпин. При недостаточно выраженном гипотензивном эффекте первого препарата добавляют второй. Наиболее часто применяемая комбинация препаратов — тимолол (или бетаксалол) и пилокарпин. Вместо раздельной инсталляции этих средств можно использовать комбинированный препарат — фотил.

Все остальные гипотензивные средства относятся к препаратам второго, дополнительного, выбора или из-за их недостаточной изученности, или в связи с высокой стоимостью. Показаниями к применению препаратов второго выбора служат противопоказания к назначению средств первого выбора, их плохая индивидуальная переносимость или недостаточная эффективность. Препараты второго выбора используют также при периодической смене лекарственных средств с целью предупреждения привыкания.

Назначение более двух гипотензивных препаратов оправдано только в тех случаях, когда антиглаукоматозная операция или не может быть произведена, или оказалась неэффективной.

Необходимо своевременно выявлять феномены тахифилаксии и привыкания, заключающиеся в снижении эффективности лекарственного средства. При тахифилаксии такое снижение эффективности наблюдается вскоре после назначения препарата, для привыкания характерно медленное уменьшение эффекта при его длительном применении.

Для уменьшения негативных последствий феномена привыкания целесообразно ежегодно производить замену лекарственных препаратов на 2— 3 мес. Этого времени достаточно для восстановления чувствительности к ранее применявшемуся препарату. Следует также иметь в виду, что каждый гипотензивный препарат не только снижает ВГД, но и оказывает влияние на метаболические процессы в глазу. Периодическая смена лекарственных средств способствует поддержанию нормального метаболизма.

Лечение острого и полострого приступов глаукомы. Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.

В течение 1-го часа производят инсталляции пилокарпина каждые 15 мин, затем каждый час (2—4 раза) и в последующем каждые 4 ч. Одновременно в пораженный глаз закапывают какой-либо р-алреноблока-тор. Внутрь больной принимает ацетазоламид и глицерол. Полезно поставить 2—3 пиявки на висок. Если через 24 ч приступ не удалось купировать, показано оперативное вмешательство (иридэктомия). Операцию рекомендуется производить и при успешном медикаментозном лечении острого приступа глаукомы, но в более поздние сроки. С профилактической целью производят иридэкто-мию и па втором глазу.

Лечение подострого приступа зависит от его выраженности. В легких случаях достаточно дополнительно произвести 3—4 инсталляции пилокарпина, тимолола и Припять ацета-золамид. В последующем необходимо выполнить иридэктомию.

Особенно сложно купировать приступ злокачественной глаукомы. Миотики в таких случаях противопоказаны, так как они расслабляют цинновы связки и способствуют возникновению витреохрусталикового блока. Больным назначают мидриатики циклоплегического действия (1 % раствор атропина) 3—4 раза в день, тимолол 2 раза в день, внутрь диакарб и глицерол. Для устранения воспалительных явлений в глазу используют кортикостероиды. Если приступ удается купировать, то постепенно отменяют все препараты, кроме тимолола и атропина. Отмена атропина может привести к рецидиву приступа. В случае неэффективности лекарственного лечения производят операцию (удаление хрусталика, витрэктомию).

Лазерная хирургия глаукомы. Лазерная хирургия направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения ВВ из задней камеры глаза в эписклералыше вены. С этой целью используют лазеры различных типов, по наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм. импульсные пеодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.