Нужны доноры

17.1.6. Лечение глаукомы c.1

Лечение глаукомы включает гипотензивную фармакотерапию и хирургию, а также коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений с помощью медикаментозных и физиотерапевтических средств.

К современным офтальмогипотензивным средствам относятся миотики, адреноагонисты (адреналин и а2-адреностимуляторы), р-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, некоторые простаглапдины, средства, оказывающие осмотическое действие. Механизм их влияния на ВГД связан или с улучшением оттока ВВ из глаза (миотики, адреналин, латанопрост), или с уменьшением секреции внутриглазной жидкости (адреноагонисты, р-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы).

Миотики делят на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые блокируют или разрушают холинэстеразу. Миотики вызывают сокращение сфинктера зрачка и ресничной мышцы, способствуют расширению кровеносных сосудов и увеличению их проницаемости. Суживая зрачок и оттягивая складку радужки от УПК, миотики улучшают доступ ВВ к дренажной системе глаза. Одновременно вследствие сокращения ресничной мышцы растягивается трабекулярная диафрагма, уменьшается блокада шлеммова канала и улучшается отток ВВ из глаза.

Местные побочные эффекты — спазм аккомодации, возникновение псевдомиопии, чрезмерный постоянный миоз из-за фиброзного перерождения сфинктера зрачка, ухудшение темновой адаптации, иногда появление задних синехий. Антихолин-эстеразные миотики в настоящее время не применяют для лечения глаукомы из-за их катарактогенного действия и большей выраженности других побочных эффектов.

Из холиномиметиков для снижения ВГД используют пилокарпин, карбохолин и ацеклидин. Пилокарпина гидрохлорид выпускают в виде глазных капель 1 %, 2 % и 4 % концентрации и глазных лекарственных пленок. При хронической глаукоме однократная инсталляция пилокарпина вызывает снижение ВГД на 3— 8 мм рт.ст. на срок от 4 до 8 ч. В случае добавления в раствор пилокарпина препаратов метилцеллюлозы или поливинилового спирта продолжительность его действия увеличивается в среднем на 1 ч. Инстилляцию пилокарпина производят 2—4 раза в день, а при остром приступе глаукомы 8—10 раз в 1-е сутки. Карбохолин (1,5 % и 3 % раствор) оказывает примерно такое же по выраженности гипотензивного эффекта и по его продолжительности действие, как 1 % и 2 % раствор пилокарпина. Однако карбохолин вызывает более выраженное раздражение глаза, чем пилокарпин, и хуже переносится больными. Ацеклидин (2 %, 3 % и 5 % водный раствор) применяют в виде глазных капель 3—6 раз в день.

Из адреностимуляторов в клинической практике используют дипивалат адреналина (дипивефрин) и адреноагонист (клонидин, клофелин).

Дипивалат адреналина (дипивефрин) — препарат преадреналина — обладает липофильностью и проникает в глаз в 17 раз быстрее, чем адреналин. В роговице дипивалил эпинефрин гидролизуется в эпинефрин. В концентрации 0,1 % этот препарат дает такой же гипотензивный эффект, как и 1 % раствор адреналина. Снижение ВГД обусловлено улучшением оттока ВВ из глаза. Побочные эффекты слабовыраженные. Дипивефрин вызывает расширение зрачка, поэтому противопоказан при закрытоугольной глаукоме.

Клонидин (клофелин) — глазные капли 0,125 %, 0,25 % и 0,5 % концентрации. При однократной инсталляции препарат вызывает уменьшение продукции В В на 20—30 %, продолжительность гипотензивного действия около 8 ч. Часть больных жалуются на жжение в глазу и сухость во рту. При продолжительном применении клонидина возможно развитие аллергического или хронического конъюнктивита. Клонидин легко проходит через гематоэнцефалический барьер, вызывая у чувствительных больных снижение артериального давления, брадикардию, сонливость, слабость. При появлении выраженных местных или общих побочных эффектов клонидин следует отменить.

Адреноблокаторы играют ведущую роль в лечении глаукомы. Их делят на неселективные, блокирующие и р1 и р2-адренорецепторы, и селективные, выключающие в основном только р-рецепторы.

Тимолола малеат (тимоптик, офтантимолол, арутимол и др.) — глазные капли 0,25 % и 0,5 % концентрации — относится к неселективным р-адреноблокаторам. При однократном применении тимолола ВГД снижается на 6—12 мм рт.ст. Гипотензивный эффект сохраняется более 12 ч. Тимолол применяют 2 раза вдень. Он, как правило, хорошо переносится больными, не вызывает выраженного раздражения конъюнктивы, не оказывает влияния на ширину зрачка, рефракцию глаза и аккомодацию. Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Тимолол противопоказан при бронхиальной астме, выраженной брадикардии и нарушениях сердечной проводимости.

Тимоптик-депо — глазные капли тимолола малеата длительного действия в концентрации 0,25 % и 0,5 % — оказывает такое же гипотензивное действие, как и водные растворы этого препарата, но продолжительность его более 24 ч. Инсталляции производят 1 раз в сутки. В результате больной получает вдвое меньшую дозу тимолола и соответственно возникает меньше побочных реакций.

Проксодолол — оригинальный отечественный а- и р-адреноблокатор. Препарат, применяемый в виде 1 % и 2 % глазных капель 2 раза в день, оказывает выраженное гипотензивное действие на ВГД. Побочные эффекты и противопоказания такие же, как и при использовании тимолола.

Бетаксалола гидрохлорид (бетоптик) — селективный р-адреноблокатор. Гипотензивное действие бетаксалола несколько менее выраженное, чем у тимолола, но его можно назначать с осторожностью и больным бронхиальной астмой и с другими бронхообструктивными поражениями. Остальные противопоказания такие же, как и для тимолола. Глазные капли бетаксалола в концентрации 0,5 % применяют 2—3 раза в день. Получены данные, свидетельствующие о том, что бетоптик не только снижает ВГД, но и оказывает нейропротективное действие.