Нужны доноры

9.3 Содружественное косоглазие c.3

Из данных, представленных на рис. 79 [Аветисов Э. С, 1977], видно, что аккомодационное косоглазие возникает в основном в возрасте 2 -3 лет, когда уже достаточно развита ресничная мышца и начинается более активная зрительная работа на близком расстоянии, при которой предъявляются повышенные требования к системе бификсации. Больные этой возрастной группы составляют 52,2% от общего числа больных с аккомодационным косоглазием, а все больные от 2 лет и старше — 77,1%.

Важное значение в этиологии содружественного косоглазия имеют поражения центральной нервной системы, особенно в период внутриутробного развития или на раннем этапе постнатального онтогенеза. Чаще всего это ядерные, корешковые и стволовые парезы нервов, ведающих движениями глаз. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Ослабление паретичной мышцы сопровождается относительным повышением тонуса антагониста, что вызывает отклонение глаза в сторону действия последнего. Направление и величина отклонения определяются также действием других мышц, связанным с гетерофорией, анормальной иннервацией, аккомодационно-рефракционным фактором. Так, при парезе отводящего нерва глазное яблоко может отклониться не только кнутри, но и, например, кверху из-за вертикальной фории, обусловленной преобладанием нижней косой мышцы; парез верхней косой мышцы, помимо гипертропии, может сопровождаться отклонением глаза кнутри вследствие усиленной аккомодационной конвергенции и т. д.

В условиях, когда бинокулярное зрение еще не сформировано, к косоглазию может привести даже легкий парез мышцы. По мере формирования бинокулярного зрения возможность развития косоглазия все больше определяется соотношением между степенью пареза и прочностью фузии. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез-состояние, подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы протекает, как и у взрослых, т. е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при раз-» личных направлениях взора и вынужденным положением головы.

На раннем этапе онтогенеза причиной содружественного косоглазия могут быть даже незначительные структурные и нейроди-намические изменения в подкорковых и корковых областях, от деятельности которых зависит относительное положение глаз [Смольянинова И. Л., 1972]. Отмеченный фактор, препятствующий формированию бинокулярного зрения или вызывающий его нарушение, уже сравнительно хорошо изучен. Неясна пока природа содружественного косоглазия, связанного с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т. е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии.

Таким образом, под влиянием перечисленных выше этиологических факторов происходит дискоординация деятельности сенсорной и моторной систем обоих глаз, т. е. расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, видимым проявлением которого служит отклонение зрительной оси одного глаза от точки фиксации. Создаются противоестественные условия для зрения при двух открытых глазах, исключающие возможность проецирования объекта фиксации на идентичные пункты сетчаток. Вследствие значительной диспаратности изображений происходит одновременное возбуждение некорреспондирующих (диспарантных, неидентичных) ретинокортикальных элементов обеих половин зрительного анализатора, в результате чего возникает тенденция к появлению двойственных зрительных образов и затрудняется зрительная ориентировка в пространстве. Для того чтобы сохранить способность правильно оценивать пространственные отношения и адаптироваться к новым, необычным условиям для зрения, организм вынужден включать в действие защитные и приспособительные механизмы. Вследствие активного торможения реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклоненного глаза возникающие здесь изображения исключаются из зрительного восприятия.

Появлением содружественного косоглазия на фоне развития монокулярных и бинокулярных функций, когда зрительный анализатор особенно пластичен, можно объяснить ту сравнительную легкость, с какой происходят торможение зрительных восприятий одного из глаз и перестройка всей бинокулярной зрительной системы ребенка. Приспособленная к деятельности в условиях асимметричного положения глаз, эта видоизменившаяся система все более фиксируется и постепенно приобретает характер коркового динамического стереотипа. В коре головного мозга формируются качественно новая интеграция монокулярных зрительных функций и новый интегративный центр, координирующий деятельность анормального бинокулярного зрения.

Особенности зрительной и глазодвигательной систем при содружественном косоглазии. Общие клинические признаки содружественного косоглазия приведены в табл. 21.