Нужны доноры

9.3 Содружественное косоглазие c.13

Для реализации принципа диплоптики предложен ряд способов [Аветисов Э. С, Кащенко Т. П., 1979, 1980; Кащенко Т. П., 1977, 1980]. Основными из них являются восстановление механизма бификсации и упражнения, способствующие усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией. Применять этот способ можно даже у детей в возрасте 2— 3 лет, поскольку объективным критерием оценки его эффективности служит не словесный ответ больного, а появление бессознательного оптомоторного рефлекса. В связи с этим важным принципом диплоптики является лечение косоглазия как можно раньше после его появления. Дополнительными способами диплоптики являются упражнения, направленные на развитие фузионных резервов с помощью призм и развитие устойчивости фузии.

Цель операций на мышцах глаза при содружественном косоглазии заключается в том, чтобы путем изменения мышечного баланса, т. е. относительной силы натяжения мышц, добиться симметричного или близкого к нему положения глаз и тем самым способствовать восстановлению нормальных бинокулярных - функций. Для усиления действия на мышцу обычно используют резекцию. Тенорафию и прорафию применяют в основном при вмешательствах на косых мышцах. Из операций, способствующих ослаблению действия мышц, наибольшее распространение получили рецессия и удлинение (пролонгация) мышцы. Значительно реже применяют тенотомию с предохранительным швом и частичную тенотомию. Свободную тенотомию производят только при некоторых атипичных формах косоглазия и при выполнении операции на косых мышцах.

При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь произвести операцию на косящем глазу, исходя из того, что патологические нарушения в нем обычно более выражены.

Необходимо учитывать ширину глазной щели, помня, что при операциях, способствующих усилению действия мышцы, глазная щель несколько сужается, а способствующих ее ослаблению — несколько расширяется. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции производят через 6—8 мес. О такой возможности необходимо предупредить больного или его родителей, иначе даже проведенный в соответствии с планом первый этап операции, не исправившей косоглазия полностью, может расцениваться ими как неудача.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное, а при исследовании глазодвигательного аппарата установлено преимущественное поражение мышц вертикального действия, то в первую очередь следует выполнить операцию на этих мышцах.

Необходимость включить хирургическое вмешательство в комплекс лечебных мероприятий возникает в случаях неаккомодационного косоглазия, когда постоянное и достаточно длительное (не менее года) ношение правильно назначенных очков и ортоптические упражнения не устраняют девиацию. Это касается и тех больных, у которых в очках сохраняется симметричное положение глаз, но после снятия очков или уменьшения их оптической силы сразу же появляется заметное косоглазие.

При лечении больных до операции основное внимание должно быть направлено на исправление зрительной фиксации и повышение остроты зрения амблиопичного глаза, развитие способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов, получение достаточной ширины фузии и подвижности глаз. Упражнения, направленные на развитие подвижности глаз, проводят на синоптофоре и мускултренере; можно использовать также упрощенный метод — перемещать какой-либо предмет перед глазами ребенка в нужных направлениях. Аналогичным образом или с помощью конвергенцтренера тренируют конвергенцию при расходящемся косоглазии.

Оптимальным для осуществления операций по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3—5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии и уже можно проводить активные ортоптиче-ские упражнения в пред- и послеоперационном периодах. Если после активного плеолтического лечения сохраняется низкая острота зрения (менее 0,3) амблиопичного глаза, препятствующая формированию бинокулярных связей, то с операцией спешить не следует. При наличии выраженной девиации (более 10°) целесообразно произвести операцию до поступления ребенка в школу, но следует учитывать возможность повторной операции в случае рецидива косоглазия. Об этом необходимо предупредить родителей. Такую корректировочную операцию лучше произвести в возрасте 10-12 лет, когда почти прекращается развитие лицевого скелета и глазниц, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз.

Наличие дальнозоркости при сходящемся и близорукости при расходящемся косоглазии позволяет рассчитывать на появление после операции «частично-аккомодационных» свойств косоглазия. В таких случаях оптическая коррекция аметропии может стабилизировать положение глаз в послеоперационном периоде.

Одновременное зрение свидетельствует о менее выраженной тенденции к торможению зрительных восприятий отклоненного глаза, чем монокулярное зрение. В результате создаются более благоприятные условия для совместной деятельности обоих глаз, при этом первостепенное значение имеет состояние фузии. Выявленная еще до операции способность зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов существенно повышает эффективность диплоптических и ортоптических упражнений, выполняемых после операции, и увеличивает возможность восстановления бинокулярного зрения. Благодаря этой способности, которая выступает в роли надежного «союзника» хирурга, может быть даже устранен небольшой угол косоглазия, оставшийся после операции.

Чем постояннее угол косоглазия, тем, как правило, лучше и стабильнее результаты операции. Если в процессе обследования больного девиация то исчезает, то появляется, причем диапазон отклонения глаза бывает значительным, производить операцию не следует.

При небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевое положении объектов синоптофора и бинокулярное зрение, выявленное на цветовом приборе, свидетельствуют о том, что у больного имеется так называемое асимметричное бинокулярное зрение. В этих случаях, которые, правда, встречаются очень редко, не имеет смысла производить операцию, так как после нее либо сохранится прежнее положение глаз, либо может появиться стрйкое двоение.

Если после успешного лечения содружественного косоглазия стабильно сохраняется симметричное положение глаз или восстанавливается бинокулярное зрение, то при небольших степенях гиперметропии оптическую коррекцию постепенно уменьшают — на 0,5—1,0 дптр через каждые 6 12 мес, а затем вообще отменяют. Для закрепления бинокулярного зрения после успешного лечения содружественного косоглазия проводят стереоптические упражнения и чтение с решеткой.

Лечить косоглазие доступными методами должен уметь каждый офтальмолог. В специализированные кабинеты следует направлять только больных с более сложными и атипичными формами косоглазия и амблиопии. Все большее распространение получают специализированные детские сады, где проводят лечение косоглазия и амблиопии. Опыт показывает, что эффективность лечения в таких учреждениях выше, чем в глазных кабинетах поликлиник. Это объясняется тем, что лечение здесь проводят систематически и сочетают его с медико-педагогическими мероприятиями [Григорян Л. А., 1980].