Нужны доноры

6.3 Исследование глазодвигательного аппарата c.1

Клинические методы исследования глазодвигательного аппарата в основном применяют для диагностики начальных стадий пареза нервов, иннервирующих мышцы глаза, особенно в тех случаях, когда больные жалуются на двоение, но при этом отмечается заметное отклонение глаза.

При содружественном косоглазии применение этих методов ограничено, их используют для определения участия паретического компонента в его происхождении. Следует помнить, что при длительно существующем косоглазии симулировать признаки пареза могут вторичные изменения в мышцах глаза. Дифференцировать эти состояния очень трудно, поэтому при выявлении таких признаков лучше говорить о недостаточности мышцы, имея в виду, что за этим термином могут скрываться как ее истинный парез, так и вторичная слабость.

У детей дошкольного возраста о состоянии глазодвигательного аппарата судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). У детей более старшего возраста с этой целью можно использовать методы коордиметрии и «спровоцированной» диплопии.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50— 60 см. Врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в эта время прикрыт) за перемещением в 8 направлениях предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.), который держит в правой руке. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом пользуются правилами, приведенными в табл. 14.

С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз. Более четкие результаты упрощенный способ определения поля взора позволяет получить при недостаточности мышц вертикального действия. При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ абдукции - аддукции. Он основан на том, что поднимающее и опускающее действие косых мышц наиболее выражено в положении аддукции глаза, а прямых - в положении абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают за тем, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Правила определения пораженной мышцы приведены в табл. 15. Примеры определения пораженной мышцы этим способом представлены на рис. 47. Одностороннее увеличение отклонения глаза в положении абдукции или аддукции, как правило, свидетельствует о парезе мышцы, симметричное двустороннее — о вертикальной фории.

Метод коордиметрии основан на разделении полей взора правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения. Метод позволяет судить о локализации в пространстве изображения обоих глаз при косоглазии.

Обратимся к рис. 48. Правый глаз фиксирует светящуюся точку О. Зрительная линия левого, косящего, глаза отклонена от точки фиксации вправо на 20° и направлена в точку О1 Очевидно, изображение точки О расположится в носовой половине сетчатки косящего глаза в 20° от центральной ямки. Как известно, при нормально функционирующем зрительном анализаторе изображение, находящееся в 20° кнутри от центральной ямки сетчатки, проецируется в пространстве на 20° кнаружи от точки фиксации. По ассоциации с этими привычными пространственными соотношениями больной ложно относит левым глазом изображение точки О на соответствующий угол в сторону виска, и оно окажется расположенным в точке О2. Приставим теперь к правому глазу больного красное стекло, а к левому-зеленое. Затем направим в точку О зеленый пучок света, дадим в руки больному красный фонарик и попросим совместить его луч с точкой О. Чтобы это произошло, больной, очевидно, должен направить пучок красного света на точку О2. Указанный принцип и положен в основу коордиметрии.

Для проведения исследования необходимо иметь разграфленный экран (1), красный (2) и зеленый (3) фонарики и красно-веленые очки (4) (рис. 49). Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Размеры экрана 2X2 м, каждого квадрата 5,25X5,25 см. При таких соотношениях исследование проводят с расстояния 1 м. В этом случае сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию мышц-глазодвигателей.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза больному дают в руку красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у врача зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет во все девять точек и предлагает больному совместить с ним световое пятно от своего красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятен врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана.

Результаты коордиметрического исследования одного глаза не позволяют судить о состоянии глазодвигательного аппарата. Необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз с положением всех девяти точек фиксации. С этой целью врач и больной обмениваются фонариками, и исследование повторяют. Анализируя полученные данные, необходимо помнить, что недостаточность деятельности какой-либо мышцы приводит к изменению, поля взора одного или обоих глаз, поэтому оно отличается от квадрата фиксации. Поле укорочено в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно обычно наблюдается компенсаторное увеличение поля слежения второго глаза в сторону синергиста пораженной мышцы. Примеры регистрации результатов коордиметрического исследования представлены на рис. 50 и 51.