Нужны доноры

6.2 Исследование функций глаза c.2

Статическая рефракция. Существуют объективные и субъективные методы определения рефракции. К первым относятся скиаскопия и исследование рефракции с помощью приборов рефрактометров, ко вторым — определение рефракции с помощью очковых линз и лазеррефрактометрия.

Определить рефракцию у детей в возрасте до 4 лет можно только с помощью скиаскопии, которая является основным методом объективного определения рефракции и у детей более старшего возраста. У детей 4—5 лет и старше обычно удается исследовать рефракцию с помощью приборов, а также на лазерном анализаторе рефракции. Во всех случаях, когда позволяет возраст больного, целесообразно уточнить рефракцию с помощью оптимальной корригирующей линзы. При определении рефракции у старших школьников этот метод может быть использован как самостоятельный.

Точно определить статическую рефракцию глаза у детей можно только в условиях медикаментозного паралича аккомодации. Следует иметь в виду, что у новорожденных из-за недостаточной иннервации ресничной мышцы и ее неадекватной реакции на освещение глаза трудно вызвать расслабление аккомодации даже с помощью сильных циклоплегических средств. Вследствие этого при скиаскопии у новорожденных «миопическую» рефракцию выявляют значительно чаще, чем это имеется в действительности. При повторном скиаскопическом исследовании, которое проводят у тех же детей спустя несколько месяцев после рождения, часто устанавливают другие, более точные показатели рефракции. «Игра аккомодации» и некоторая ее заторможенность затрудняют определение рефракции также у детей грудного возраста, у них нередко даже в условиях циклоплегии получают показатели рефракции, несколько сдвинутые в сторону миопии. При первом исследовании рефракции с целью назначения очков в качестве циклоплегического средства лучше применять раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3%. раствор, 3—7 лет — 0,5%, 8—14 лет— 1%). Его впускают по одной капле в оба глаза 2 раза в день утром и вечер на протяжении 3 дней и утром 4 дня. В этот день проводят скиаскопическое исследование. При наличии псевдомиопии или подозрении на нее инстилляции раствора сульфата атропина проводят в течение 7 дней и скиаскопическое исследование выполняют на 4-й и 7-й день после начала атропинизации. Если полученные показатели скиаскопии совпадут, то атропинизацию прекращают. При различии в скиаскопических показателях, полученных при исследованиях, проведенных на 4-й и 7-й день, в 1,0 дптр и больше атропинизацию продолжают до 10 дней. Если по каким-либо причинам (например, в связи с занятиями в школе) многодневная атропинизация нежелательна, то можно применить метод дробной инстилляции раствора сульфата атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными интервалами и через 45 мин проводят скиаскопическое исследование.

Родителей ребенка, которому назначены инстилляции раствора атропина, необходимо ознакомить с правилами его применения и возможными токсическими проявлениями. Атропин целесообразно выписывать на специальных рецептурных бланках с отпечатанной на обороте памяткой для родителей «Как пользоваться раствором атропина».

При выраженной светобоязни на время атропинизации можно рекомендовать носить затемненные очки. Если появились признаки отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбуждение, сухость во рту), то следует прекратить инстилляции раствора атропина и произвести скиаскопию в условиях его неполного циклоплегического действия.

При повторных определениях рефракции с целью назначения очков, а также при исследовании ее с другими целями (табл. 13) можно использовать 1—2% раствор циклоборина, 1% раствор гоматропина, 0,5—1% раствор амизила или 0,25% раствор скопо-ламина. Раствор скополамина инстиллируют по 1 капле 1 раз, растворы других препаратов — по 1 капле 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин.

Скиаскопию проводят по следующей методике. Врач сидит напротив больного, обычно на расстоянии 0,67 см или 1 м, освещает зрачок исследуемого глаза скиаскопом или зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая его вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения светового пятна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр пятно на зрачке движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1,0 дптр -в противоположную сторону. При применении вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии и плоским, и вогнутым зеркалом свидетельствует о том, что у обследуемого миопия 1,0 дптр.

Таким способом определяют вид рефракции. Для установления ее степени обычно пользуются методом нейтрализации движения пятна. При миопии больше 1,0 дптр к исследуемому глазу приставляют скиаскопическую линейку с отрицательными линзами, начиная со слабых и переходя к более сильным, пока движение пятна на зрачке не прекратится. Степень миопии определяют, прибавляя к силе нейтрализующего стекла 1,0 дптр (поправка на расстояние). При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр аналогичную процедуру проводят с положительными линзами и степень рефракции определяют, отнимая 1,0 дптр от силы линзы, при которой прекращается движение пятна на зрачке.

При астигматизме делают то же по отдельности в двух главных меридианах. При исследовании с расстояния 67 и 50 см к силе стекла прибавляют или от нее отнимают 1,5 и 2,0 дптр соответственно.

В общем виде эти вычисления производят по формуле:

где Р — рефракция исследуемого глаза в дптр (миопия со знаком -, гиперметропия со знаком +); С-сила нейтрализующей линзы в дптр; D — расстояние, с которого производится исследование, в метрах.

Для того чтобы при скиаскопии получить более точные данные, можно рекомендовать:

  1. по возможности использовать электроскиаскоп, а при его отсутствии — плоское зеркало и лампу накаливания с прозрачным баллоном (меньше площадь источника света); при исследовании с помощью плоского зеркала (в сравнении с вогнутым) тень более резкая и гомогенная, движения ее легче оценить, для перемещения тени требуются меньшие повороты зеркала;
  2. проводить скиаскопию с расстояния 67 см, которое практически легче соблюдать в течение всего времени исследования,, особенно при определении рефракции у детей младшего возраста, когда держать скиаскопическую линейку перед исследуемым глазом приходится самому врачу;
  3. просить обследуемого при исследовании глаза в условиях циклоплегии смотреть на отверстие зеркала, а при исследовании в тех случаях, когда аккомодация не расслаблена, — мимо уха врача на стороне исследуемого глаза;
  4. держать линейку вертикально и на стандартном расстоянии от глаза (примерно 12 мм от вершины роговицы), при использовании дополнительной насадки 10,0 дптр поворачивать ее к исследуемому глазу;
  5. в том случае, если пятно остается неподвижным при смене ряда линз, то за показатель скиаскопии принимать среднеарифметическое силы этих линз.

При проведении скиаскопии в условиях циклоплегии могут встретиться следующие трудности. Световое пятно движется в различных направлениях и нейтрализуется разными линзами на разных участках зрачка — так называемый симптом ножниц. При этом имеется неправильный астигматизм, чаще всего обусловленный несферической формой роговицы. Диагноз в этом случае уточняют с помощью офтальмометра и щелевой ламны. Если имеется какая-либо закономерность в движении пятна, например различный его характер в центре и на периферии зрачка, то следует нейтрализовать его движение в центральной зоне.

Отмечается неустойчивый, меняющийся характер движения пятна во время исследования. Это свидетельствует о недостаточности циклоплегии; если она была кратковременной, то следует перейти к длительной, если длительной, то необходимо продолжить инстилляцию атропина.