Нужны доноры

20.1.2 Гемофтальм

Гемофтальм - это кровоизлияние в стекловидное тело. Оно наступает довольно часто — почти у 25 % больных с травмой глаза.

Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и хориоидеи При этом за хрусталиком видно гомогенное бурое (красное) диффузное или ограниченное полиморфное подвижное образование В проходящем свете видны темные пятна. Если гемофтальм полный, то рефлекса с глазного дна нет. При частичном гемофталме в свободных от крови зонах определяется рефлекс и могут быть видны детали глазного дна. Полный гемофтальм приводит к почти полной потере зрения, а частичный — к значительному его снижению и возникновению темных подвижных пятен перед глазами.

За гемофтальм в первые дни после травмы может быть принята полная (тотальная) гифема. От истинного гемофтальма она отличается очень мало, и дифференцировать их можно только по светоощущению: при гифеме отмечается правильная проекция, при гемофтальме она неуверенная или отсутствует. Более точные данные можно получить при эхографических исследованиях по наличию или отсутствию дополнительных эхопиков соответственно области стекловидного тела. Тотальная гифема уже в первые дни рассасывается и становится частичной, в результате чего открывается зрачковая зона, и тогда с еще большей точностью можно определить, имеется ли гемофтальм. Характерной особенностью гемофтальма у детей, особенно дошкольного возраста, является то, что он под влиянием энергичного лечения подвергается частичному, а иногда и полному обратному развитию. Остаточный гемофтальм организуется и вследствие Рубцовых пролиферативных изменений может привести к отслойке сетчатки, субатрофии и атрофии глазного яблока.

Гемофтальм — очень тяжелое проявление повреждения глаза, и для его устранения требуются немедленные и активные лечебные мероприятия.

Ретинальные кровоизлияния возникают сравнительно часто (до 30% случаев) при тупых травмах. Может наблюдаться их центральная, макулярная, парамакулярная и дисковая, а также периферическая локализация. В (зависимости от глубины залегания по отношению к сетчатке кровоизлияния могут быть преретинальны-ми, ретинальными и субретинальными. Их выявляют с помощью офтальмоскопии или биомикроскопии глазного дна.

Лечение кровоизлияний в структуры глаза необходимо начинать немедленно по установлении диагноза, оно должно быть комплексным, систематическим и направлено в первую очередь на гемостаз. Полезны холод на область глаза (на 2-3 ч), инъекции витамина К, викасола, хлорида кальция, назначают также аскорутин и ангиопротекторы (дицинон и др.). Позже (с 3-4-го дня) осуществляют меры, направленные на рассасывание кровоизлияний: кислород под конъюнктиву, алоэ, стекловидное тело, лидаза и протеазы — внутримышечно, электрофорез и инстилляции фибринолизина, папаина, дионина, иодида калия и др.

Исходы кровоизлияний у детей более благоприятны, чем у взрослых, так как за время их сравнительно непродолжительного существования не успевают развиться необратимые дистрофические и атрофические внутриглазные процессы.

Иридодиализ, или отрыв радужки в области ее теория, — довольно часто наблюдающееся проявление тупой травмы глаза. В зависимости от вида, размеров и локализации он может в различной степени влиять на зрительные функции. Иридодиализ выявляют уже при обычном визуальном осмотре или с боковым освещением. Он характеризуется наличием в область радужки темного (подобно области зрачка) участка различной формы и величины, при этом соответственно иридодиализу может изменяться (уплощаться) форма зрачка (рис. 122). При биомикро- и гониоскопии можно уточнить характер иридодиализа При осмотре в проходящем свете через вновь образованное отверстие (дефект) в радужке хорошо виден рефлекс с глазного дна, а при прямой или обратной офтальмоскопии при отсутствии изменений в хрусталике и стекловидном теле можно различить детали глазного дна. Нередко наряду с иридодиализом или вне зависимости от него при боковом освещении или лучше с помощью биомикроскопии можно обнаружить единичные либо множественные надрывы или разрывы зрачкового края радужки. В этих случаях область зрачка имеет как бы фестончатый вид, он несколько увеличен, но реакция зрачка на свет, как правило, сохраняется.

Лечение иридодиализа и разрывов зрачкового края только хирургическое: накладывают швы на дефекты, не вскрывая или вскрывая глазное яблоко. Результаты операций, как правило, хорошие.

Катаракта может быть выявлена как при боковом освещении и биомикроскопии, так и в проходящем свете. В первом случае будет виден сероватый хрусталик, а во втором - темный (рис. 123). Нарушения прозрачности хрусталика при тупых травмах и контузиях глаза встречаются нередко (около 20% случаев), но появляются они чаще спустя несколько дней после травмы, а иногда и после клинического выздоровления и выписки из стационара.

Помутнения могут быть разного вида, локализации и величины. Нередко при биомикроскопии выявляют разрывы преимущественно передней капсулы хрусталика. В этих случаях хрусталиковое вещество выбухает в переднюю камеру, в результате чего она становится неравномерной и более мелкой. Наиболее благоприятное изменение хрусталика при контузии - кольцо Фоссиуса, которое возникает соответственно зрачковому краю радужки и характеризуется отложением на передней капсуле глыбок пигмента в виде кольца (ожерелья). У большей части больных, в основном у детей старшего возраста и взрослых, наблюдается прогрессирование помутнений хрусталика до диффузного полиморфного. У большинства больных дошкольного возраста помутнения имеют локальный стационарный характер.

В зависимости от массивности помутнений, степени и скорости их прогрессирования нарушаются зрительные функции. Одновременно с набуханием вещества хрусталика и вследствие этого может повышаться офтальмотонус. Кроме того, вступая в контакт с задним эпителием роговицы, вещество хрусталика вызывает кератоэндотелиальную дистрофию.

Лечение помутнений хрусталика состоит в применении рассасывающих средств: кислорода, дионина, йодида калия, витафакола (витайодурол), цистеина, лидазы, а также ультразвука и др. Иногда происходит рассасывание помутнений хрусталика, что проявляется в повышении зрения или определяется при биомикроскопии. Если нет контакта вещества хрусталика с роговицей, не возникает вторичная гипертензия глаза или факогенный увеит, то рассасывающую терапию можно проводить с перерывами в течение длительного периода (до года). В тех случаях, когда рассасывания мутного вещества хрусталика не происходит и острота зрения с коррекцией ниже 0,3, может быть произведена экстракция катаракты, так как в противном случае разовьются амблиопия и вторичное косоглазие. Прямые показания к экстракции катаракты вторичная гипертензия глаза, факогенный увеит, контакт хрусталика с роговицей.

Подвывих хрусталика может быть выявлен по углублению и неравномерности передней камеры, выраженному иридодонезуг выявленному в проходящем свете и при биомикроскопии края хрусталика, изменению клинической рефракции, ослаблению аккомодации и конвергенции, снижению остроты зрения, одиночному двоению (при выключении здорового глаза), а также повышению офтальмотонуса и разлитым явлениям иридоциклита. Для установления диагноза подвывиха хрусталика часто достаточно обнаружить один-два характерных признака.

У детей подвывих хрусталика при тупых травмах и контузиях встречается примерно в 3 раза реже, чем у взрослых (соответственно 6 и 18%). Это обусловлено тем, что у детей волокна ресничного пояска более эластичны и не разрываются, как у взрослых, особенно пожилых. Нередко наблюдаемый у детей в первые дни после тупой травмы иридодонез и другие симптомы, вызывающие подозрение на подвывих хрусталика, бывают следствием не истинного подвывиха, обусловленного разрывом волокон ресничного пояска, а его дислокации (смещения) в результате их растяжения. Подтверждением этого служит часто наблюдающееся исчезновение всех симптомов подвывиха через различные сроки после травмы.

Лечение истинного стабильного подвывиха хрусталика показано в тех случаях, когда он сопровождается значительным, не поддающимся очковой коррекции снижением остроты зрения, или стойким повышением внутриглазного давления, или факотопическим увеитом. Лечение только хирургическое — удаление хрусталика с последующей контактной коррекцией афакии. Показания к имплантации интраокулярных линз у маленьких детей (до 10 лет) отсутствуют, а у более старших — возможны.

Вывих хрусталика диагностируют по углублению передней камеры, иридодонезу, перемещению хрусталика в стекловидном теле или в передней камере, грыже стекловидного тела, циклиту, сопровождающемуся болями, перикорнеальной (застойной) инъекции, изменению клинической рефракции с резким снижением остроты зрения, повышающимся в условиях очковой коррекции, отсутствию аккомодации, возможному повышению офтальмотонуса.

У детей вывих хрусталика наблюдается болею чем в 10 раз реже, чем у взрослых, особенно пожилых: он возникает примерно у 2,5% детей, с тупыми травмами глаз. Вывих хрусталика рано или поздно осложняется вторичной глаукомой, а также иридоцик-литом, поэтому необходимо постоянно следить за величиной офтальмотонуса.

Лечение вывиха хрусталика заключается в безотлагательном «его удалении, если он находится в передней камере, так как в ином случае могут развиться разные осложнения, которые приведут к потере зрения. Удаление хрусталика показано также при наличии вторичной гипертензии, факотопическом циклите и его помутнении, влияющем на зрение. Как правило, производят интракапсулярное удаление хрусталика, и в последующем (через 3—6 мес) осуществляют контактную коррекцию афакии.