Нужны доноры

17. Аномалии и заболевания сетчатки

Аномалии сетчатки как изолированное отклонение от нормы практически не встречаются. Сочетание аномалии сетчатки и сосудистой оболочки чаще проявляется в виде явлений альбинизма и колобом. Чрезвычайно редко наблюдаются изолированные колобомы желтого пятна.

Патология сетчатки у детей чаще всего обусловлена заболеваниями поджелудочной железы (диабет), почек (нефропатии), ревматизмом и болезнями крови (лейкозы). Крайне редко наблюдаются сосудистые расстройства в связи со спазмом или острой непроходимостью центральной артерии сетчатки, а также перифлебиты. Наиболее часто встречаются дистрофические и воспалительные изменения сетчатки. Воспалительные процессы в сетчатке возникают, как правило, при поражении хориоидеи на почве туберкулеза, токсоплазмоза, ревматизма и др. Часто поражения сетчатки у детей обусловлены травмами глаза. Сравнительно редко в сетчатке возникают опухоли и поражения ее в связи с факоматозами. В структуре детской глазной заболеваемости на долю патологии сетчатки приходится не более 1 %.

Патологические процессы в сетчатке характеризуются рядом признаков, которые могут обусловливаться различными причинами. Возможны изменения в кровенаполнении сосудов, которые проявляются как гиперемия или ишемия.

Ретинопатии

Почечная ретинопатия. Заболевание возникает при выраженном и длительно протекающем гломерулонефрите, а также при сморщенной почке. Дети жалуются на снижение зрения, темные пятна перед глазами. На глазном дне видны отек диска зрительного нерва, сужение и неравномерность калибра артерий сетчатки. В центральной и периферической зонах глазного дна обнаруживают белые разнокалиберные небольшие очаги, а в макулярной области белесоватые очаги сливаются и напоминают фигуру звезды. Сужение артерий и отек диска зрительного нерва могут быть значительными. Кроме того, по ходу сосудов появляются кровоизлияния в виде полос и точек, что обусловлено глубиной их залегания. Процесс чаще двусторонний. Зрение снижено, в поле зрения скотомы и микроскотомы. Изменения сосудов сетчатки (склеротические изменения у детей) зависят от величины артериального давления и длительности процесса.

Лечение общее, направлено на купирование воспалительного процесса в почках. Местно применяют средства, способствующие укреплению сосудистой стенки, улучшению трофики и рассасыванию помутнений и кровоизлияний (витамины А, группы В, С, ангиопротекторы, кислород и др.). Под влиянием лечения изменения на глазном дне в значительной мере подвергаются обратному развитию и улучшается зрение.

Диабетическая ретинопатия. Частота диабетической ретинопатии колеблется от 25 до 90%, наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета. Чем раньше возникает диабет, тем чаще развивается ретинопатия. Данные о частоте ретинопатии в зависимости от тяжести диабета и пола больных разноречивы. Благодаря ранним профилактическим обследованиям детей на диабет, особенно в семьях с неблагоприятной по диабету наследственностью, ретинопатию диагностируют в детском и юношеском возрасте.

Изменения сетчатки при сахарном диабете у детей и подростков характеризуются сосудистыми расстройствами. Наиболее ранние изменения - локальные мешотчатые или веретенообразные расширения и извитость вен - флебопатии, локализующиеся сначала на периферии, а затем и в центре глазного дна. Вследствие атеросклероза, рано развивающегося при диабете у детей, возникают поражения артериальных сосудовь- микроаневризмы, имеющие четкие округлые очертания и темный цвет, напоминающие кровоизлияния. Поражения сосудов могут сопровождаться кровоизлияниями различной интенсивности и локализации. Вследствие нарушения проницаемости сосудов сетчатка отечная, мутноватая, сероватая, диск зрительного нерва также подвергается аналогичным изменениям. Экссудат желтовато-белый, восковидный. Скопления экссудата при диабете, как правило, не образуют фигуру звезды в области желтого пятна, как при гипертонической болезни. Экссудат и кровь могут проникать в стекловидное тело, в результате чего происходят их организация и сморщивание. В зависимости от локализации и распространенности изменений сетчатки при диабетической ретинопатии может снижаться острота зрения и ухудшаться периферическое зрение.

Для определения тяжести ретинопатии предложены различные критерии и классификации (М. Л. Краснов, Н. Б. Шульпина, Л. Т. Кашинцева и др.). Ретинопатии диагностируют с помощью офтальмоскопии, офтальмохромоскопии, флюоресцентной ангиографии, исследования липидного обмена и др.

Лечение и профилактика диабетической ретинопатии состоят прежде всего в рациональном использовании инсулина, сульфаниламидных препаратов, бигуанидов и диеты. Широко применяют антисклеротические средства (метионин, диоспонин, мисклерон, липомид и др.), витамины Bi, Р, Е, гормоны (тестостерона пропионат, сустанон и др.), липокаин, антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (неодикумарин, пелентан) действия, ферменты и коферменты (трипсин, химотрипсин, урокиназа, кокарбоксилаза и др. ), тканевые препараты (алоэ, стекловидное тело, ФиБС), оксигенотерапию. В последние годы широко используют ангиопротекторы (продектин, дицинон, доксиум). Хороший эффект дает фото- и лазеркоагуляция новообразованных сосудов в начальных стадиях ретинопатии. Начинают применять ионизирующее излучение (нейтронное) для воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Гипертоническая ретинопатия. Гипертоническая ретинопатия одно из часто встречающихся проявлений гипертонической болезни. По картине глазного дна нередко можно судить об особенностях течения заболевания и выявить начальные признаки органических изменений сосудов сетчатки при гипертонической болезни. Тяжелые изменения на глазном дне следует рассматривать как проявление злокачественного течения гипертонии.

Изменения на глазном дне при гипертонической болезни принято классифицировать (М. Л. Краснов) по стадиям: ангиопатия сетчатки, ангиосклероз, ангиоретинопатия и ангионейроретинопатия. Изменения при этих состояниях чрезвычайно многообразны у взрослых и менее выражены у детей и подростков (Э. Г. Сидоров).

Гипертоническая ангиопатия сетчатки характерна для первой фазы гипертонической болезни - фазы функциональных сосудистых расстройств и неустойчивого давления. Происходит пассивное расширение вен (чаще) и артерий. В дальнейшем возникает спазм артерий, проявляющийся рядом сосудистых симптомов (рис. 116), из которых наиболее характерны неравномерность калибра сосудов, симптом Гвиста - штопорообразная извилистость мелких вен, окружающих область желтого пятна, и симптом Гунна - Салюса - изменения артерий и вен. Если напряженная артерия лежит над веной, то она может вызывать ее сдавление различной степени. При ангиопатии лежащая под артерией вена кажется несколько истонченной, просвет ее сужен.

Гипертонический ангиосклероз (рис. 117)— вторая стадия изменений на глазном дне, свидетельствующая о том, что поражение сосудов уже имеет органический характер. При этом преобладают симптомы Салюса II и III: в месте перекреста просвет сосудов уменьшается, они идут не по прямой, а делают изгиб в виде дуги или отмечается кажущийся перерыв вены по обе стороны артерии. На некотором протяжении вена затушевана, могут появляться симптомы «медной» или «серебряной» проволоки, что является следствием развития процесса гиалинизации или пролиферативного разрастания элементов в сосудистой стенке. При этом может наступить частичная и даже полная облитерация артериального сосуда.

Гипертоническая ангиоретинопатия — дальнейшее прогрессирование изменений на глазном дне. Кроме изменений сосудов в этой стадии появляются отеки, кровоизлияния и белые очаги, что свидетельствует о вовлечении в процесс сетчатки. Кровоизлияния имеют вид петехий и штрихов, что характеризует различную степень изменений сосудов и глубину их залегания. При поражении мелких веточек кровоизлияния обычно мелкие, имеют круглую форму. Появление штриховидных кровоизлияний свидетельствует о поражении более крупных ветвей центральной артерии сетчатки, расположенных в слое нервных волокон.

Белые либо желтоватые ватоподобные очаги возникают в сетчатке вследствие скопления белковых масс, дегенерации нервных волокон и отложения липоидов (рис. 118). При расположении очагов в области желтого пятна формируется фигура звезды (рис. 119). Возникновение этих изменений является плохим прогностическим признаком.

Гипертоническая ангионейроретинопатия чаще возникает при мозговой форме гипертонии. При этом наряду с сосудами и сетчаткой в процесс вовлекается зрительный нерв; возникает его отек, и при офтальмоскопии обнаруживается застойный сосок, что является неблагоприятным прогностическим признаком.