Нужны доноры

16.2.5 Конглобированный туберкул

Конглобированный туберкул чаще встречается у детей при прогрессирующем течении первичного туберкулезного комплекса в стадии генерализации. В начале заболевания воспалительные явления могут отсутствовать. Затем появляются раздражение глаз, иногда хемоз конъюнктивы, отложение преципитатов на задней поверхности роговицы, экссудат в стекловидном теле. На глазном дне обнаруживают очаг серовато-желтоватого цвета размером иногда до трех диаметров диска зрительного нерва, расположенный в хориоидее. Сетчатка над этим очагом мутнеет. При обратном развитии процесса в сосудистой оболочке и сетчатке происходят атрофические изменения и появляются округлые белесовато-желтоватые очаги с отчетливыми контурами и отложением пигмента. Процесс может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки. В зависимости от локализации и величины поражения сосудистой оболочки и сетчатки возникают различные зрительные расстройства: искажение предметов, скотомы, снижение центрального зрения, сужение границ поля зрения и др. Нередко нарушение зрительных функций является первым признаком болезни.

При милиарном туберкулезном хориоидите глаза внешне спокойны. При офтальмоскопии видны разнокалиберные розовато-желтые очажки с нечеткими границами, рассеянные по всему глазному дну. Очажки появляются одновременно, и это является признаком, отличающим данный процесс от диссеминированного хориоидита, при котором они в разных местах возникают в различное время. Появление туберкулов всегда обусловлено вспышкой внутриторакального туберкулеза, поэтому служит плохим прогностическим признаком общего заболевания. При благоприятном течении основного процесса хориоретинальные очажки быстро подвергаются обратному развитию. На их месте образуются округлые желтовато-сероватые атрофические участки сосудистой оболочки. Пигментные ободки не образуются, так как в воспалительный процесс не вовлекается пигментный эпителий сетчатки. Из других изменений глазного дна при милиарном хориоидите можно отметить слабовыраженную гиперемию и неотчетливость очертаний диска зрительного нерва. При периметрии выявляют микроскотомы. Больные могут отмечать искажение формы предметов (метаморфопсия).

Рассеянный туберкулезный хориоидит по клиническому течению не отличается от милиарного туберкулезного хориоидита, однако он проявляется при отсутствии активного туберкулезного процесса в легких или лимфатических узлах. Очажки, расположенные на периферии, могут остаться незамеченными. Наиболее часто наблюдается парамакулярная локализация очажков с вовлечением в процесс сетчатки, что сопровождается снижением остроты и образованием дефектов в поле зрения.

Для диагностики туберкулезных увеитов необходимо применить комплекс исследований, так как только по клинической картине далеко не всегда можно дифференцировать туберкулезное поражение глаз от заболевания другой этиологии. В комплекс диагностических исследований входит: сбор анамнестических данных с учетом контактов с больными туберкулезом и перенесенных в прошлом заболеваний легких (плевриты, бронхиты, пневмонии); объективное разностороннее тщательное исследование глаз (биомикроскопия, офтальмоскопия, калиброметрия, ангиоскотометрия, исследования функций); проведение кожно-аллергических туберкулиновых проб (градуированная реакция Пирке, реакция Манту); общий анализ крови (обратить внимание на лимфо- и моноцитоз, СОЭ) до и после проведения туберкулиновых проб; исследование белковых фракций до и после выполнения туберкулиновых проб (обратить внимание на изменения содержания альбуминов, а- и у-глобулинов); исследование мокроты, промывных желудочных вод, цереброспинальной жидкости и др. Проводят также очаговую пробу в глазу в ответ на реакцию Манту и на подкожное введение 0,1 туберкулина в разведении 1:100 000 000, т. е. наблюдают за изменением остроты зрения, увеличением слепого пятна, снижением темновой адаптации, появлением новых преципитатов, увеличением отечности радужки, образованием новых сосудов в ней, появлением экссудата в передней камере, усилением отека сетчатки, возникновением новых очажков, перемещением пигмента вокруг очажка, изменением калибра сосудов сетчатки, снижением внутриглазного давления и др. Появление подобных изменений через 24—72 ч после внутрикожного или накожного введения туберкулина является доказательством туберкулезной этиологии процесса.

Применение очаговых проб противопоказано при аллергии, наличии активного внеглазного очага, геморрагических формах туберкулезных хориоретинитов.

Лечение туберкулезных увеитов общее и местное. В связи с высокой сенсибилизацией и интоксикацией организма при острых процессах до специфической терапии и параллельно с ней проводят десенсибилизирующую неспецифическую терапию (внутривенные вливания 10 % раствора хлорида кальция, глюко-нат кальция, супрастин, димедрол и др.).

Специфическая терапия состоит в проведении внутримышечных и подконъюнктивальных инъекций стрептомицина, приеме внутрь тубазида или фтивазида, ПАСК. Под конъюнктиву вводят также 5% раствор салюзида. При хориоидитах препараты инъецируют в эписклеральное пространство, ретробульбарно и даже в супрахориональное пространство. Иногда проводят туберкулинотерапию. Эффект дают форсированные инстилляции циклофосфана в течение 3-5 дней. Применяют также ангиопротекторы.

На фоне специфической терапии при наличии показаний в стадии затихания проводят общее и местное лечение кортико-стероидами (кортизон, дексазон). Местно — инстилляции или электро- и фонофорез стрептомицина, хлорида кальция, атропина, дионина и др.

Исключительно большое значение в терапии туберкулезных увеитов имеет правильное питание: необходимо употреблять продукты с высоким содержанием витаминов группы А, В и С, белков и жиров, а также большое количество овощей и фруктов, но ограничивать поступление в организм поваренной соли и углеводов. Необходимо пребывание больных на свежем воздухе.

После проведения курса лечения в стационаре в течение 1 1/2-3 мес показано пребывание больного в санатории на протяжении 7—9 мес, где продолжают курс специфического лечения. В дальнейшем в течение 3 лет необходимо весной и осенью проводить противорецидивныи курс лечения продолжительностью до 4 мес.

Все дети и взрослые, больные туберкулезом глаз, должны находиться на учете во фтизиатрическом диспансере. Лечение этих больных проводят окулист и фтизиатр. Амбулаторное лечение бесплатное независимо от его длительности. Всем детям, родители которых болеют туберкулезом, проводят активную профилактику болезни путем применения тубазида (фтивазид), хлорида кальция, витамино- и диетотерапии, а также режима (сухой и теплый климат). Основной мерой ранней профилактики туберкулеза является вакцинирование детей вакциной БЦЖ.