Нужны доноры

15.4.2 Обскурационная амблиопия c.2

Один из наиболее старых методов лечения врожденных катаракт — дисцизия. Принцип операции заключается в рассечении передней капсулы хрусталика дисцизионной иглой, в результате чего хрусталиковое вещество выходит в переднюю камеру, набухает и рассасывается. Недостатками метода являются частые осложнения, связанные с оставлением хрусталикового вещества в глазу: формирование вторичной катаракты, вторичная глаукома, факогенный иридоциклит, а также медленное рассасывание катаракты, в связи с чем визуальный эффект операции появляется через несколько месяцев, в течение которых сохраняются условия для увеличения обскурационной амблиопии. В связи с перечисленными недостатками в настоящее время при мягких катарактах дисцизию не применяют. Двухэтапная операция, при которой вначале производят дисцизию, а через 2—3 нед, когда происходит набухание хрусталикового вещества, — выведение или аспирацию его, также не лишена указанных недостатков, поэтому не может быть рекомендована.

При зонулярных катарактах с небольшим (не более 5,0—5,5 мм) диском помутнения и существенным повышением остроты зрения при расширении зрачка мидриатическими средствами производят оптическую иридэктомию, преимуществом которой является сохранение аккомодации. Однако метод имеет ряд существенных недостатков: не полностью восстанавливается зрение вследствие сохранения оптического препятствия в виде центральнога помутнения хрусталика, изменяется форма зрачка, поэтому применять его нецелесообразно.

При врожденных катарактах применяют различные модификации экстракапсулярной (линеарная) экстракции [Бархаш С. А., 1961; Хватова А. В., 1963, 1982; Francois J., 1959; Callachan A., 1963, и др.]. Принцип операции заключается в экстракапсулярном удалении катаракты через небольшой (2,5 3,0 мм) разрез роговицы.

При хирургическом лечении врожденных катаракт широка используют метод аспирации [Ковалевский Е. И., 1980; Брошевский Т. И. и др., 1973; Хватова А. В., 1982; Scheie H. G., I960, и др.]. Принцип операции состоит в отсасывании хрусталикового вещества. Достоинством аспирации является возможность удалить врожденные катаракты через маленький разрез (1,5—2,0 мм), что обеспечивает безопасность метода. Цистотомом, введенным в переднюю камеру через разрез в роговице, лимбе или в лимбе под конъюнктивальным лоскутом, вскрывают переднюю капсулу хрусталика, вещество которого отсасывают через канюлю, соединенную со шприцем. Целесообразно применять аспирационно-ирригационную технику, обеспечивающую большую эффективность и меньшую травматичность операции.Благодаря осуществляемой одновременно с аспирацией ирригации жидкости (чаще всего изотонического раствора хлорида натрия) поддерживается постоянная глубина передней камеры, в связи с чем исключается возможность травмирования инструментами эндотелия роговицы и радужки.

Операцию производят с помощью двух раздельных или сдвоенных канюль, одна из которых предназначена для осуществления аспирации, другая — ирригации. Отечественной промышленностью выпускается специальное устройство [Бабичева Р. Г., 1972], предназначаемое для этих целей.

Аспирацию зонулярных катаракт можно облегчить, предварительно введя в хрусталик 15—30% раствор сульфацил-натрия, вследствие чего вещество его в течение нескольких минут разжижается и мутнеет [Васильева С. Ф., 1977].

Эффективным, малотравматичным методом является факоэмульсификация, принцип которой заключается в эмульгировании катаракты с помощью ультразвука с последующей аспирацией хрусталикового вещества. Предложенный для экстракции возрастных катаракт метод с успехом применяют при врожденных мягких катарактах [Краснов М. М., Бочаров В. Е., 1975; Хвато-ва А. В., 1976, 1978; Федоров С. Н. и др., 1977; Шмелева В. В., 1981]. Операцию производят с помощью специального аппарата — факоэмульсификатора, обеспечивающего ультразвуковое воздействие и аспирацию-ирригацию с точным (благодаря компьютерной системе) балансированием притока и оттока жидкости, что позволяет на протяжении всего хирургического вмешательства поддерживать постоянными глубину передней камеры и внутриглазное давление. Достоинства метода состоят в том, что он позволяет полностью удалить катаракту через разрез длиной 3 мм и сохранить заднюю капсулу хрусталика, а также малой травматичной операции, быстрой реабилитации больного.

Для удаления врожденных катаракт широко применяют отечественный ультразвуковой офтальмофрагментатор УЗХ-Ф-04-0, ультразвуковую факофрагментирующую систему «Sparta», витреотом фирмы «Kloti», «Ocutom» (Франция) [Коссовская И. Л., Столяренко Г. А., 1983; Мишустин В. В., 1983; Азнабаев М. Т., 1985; Хватова А. В., 1986, и др.]. Установлена возможность устранить катаракту с помощью лазерфакопунктуры и последующей рассасывающей терапии [Краснов М. М., Акопян В. С, 1976].

Врожденные катаракты удаляют под операционным микроскопом с помощью микроинструментов. Операции производят в условиях сниженного внутриглазного давления, которого добиваются, принимая внутрь диакарб вечером накануне операции и утром в день операции. Для расширения зрачка за 30-40 мин до начала операции под конъюнктиву вводят 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (0,2 мл). Удаление катаракты производят через минимальные по длине (1,5—3,0 мм) разрезы роговицы, которые производят на расстоянии 0,5—1,0 мм от лимба, в лимбе или в лимбе под конъюнктивальным лоскутом. Используют также разрез в области плоской части ресничного тела.

По окончании операции добиваются герметизации разреза путем наложения швов с использованием микроигл и специального шовного материала толщиной 20—50 мк (нити из супрамида, капрона и др.).

Хирургическое вмешательство стремятся производить при сохраненной передней камере, что обеспечивается применением аспирационно-ирригационной техники. В тех случаях, когда задняя капсула прозрачна, ее сохраняют, очищая от субкапсулярных элементов специальными инструментами для предотвращения развития помутнений. После окончания операции суживают зрачок миотическими средствами (пилокарпин, ацетилхолин) и восстанавливают переднюю камеру путем введения 0,85% раствора гидрохлорида натрия или стерильного воздуха. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и накладывают бинокулярную повязку.

В послеоперационном периоде производят 3-4-кратные инсталляции растворов антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, кортикостероидов, мидриатиков и других средств по показаниям. Швы снимают, как правило, к исходу 2-й недели после операции.

Функциональные результаты хирургоплеоптического лечения врожденных катаракт и прогноз. В связи с применением микрохирургии значительно улучшились оптические результаты операций по удалению врожденных катаракт (рис. 109). Острота зрения после экстракции врожденных катаракт не всегда соответствует оптическому эффекту операций, что в большинстве случаев обусловлено обскурационной амблиопией и сопутствующими дефектами органа зрения. Острота зрения 0,3 и выше после лечения наблюдается у 26,7 29,4% больных, 0,05—0,2 -у 46,8—48,5%, ниже 0,05 — у 23,8— 24,8% [Бархаш С. А., 1961, Ковалевский Е. И., Сидоров Э. Г., 1968, Хватова А. В., 1982].

Наиболее высокие функциональные результаты хирургоплеоптического лечения отмечаются при зонулярных и центральных катарактах с небольшими дисками помутнения, относительно высокой остаточной остроты зрения, без сопутствующей патологии органа зрения. У 83,6-89,9% детей острота зрения после лечения повышается до 0,2 и выше, у значительного числа больных восстанавливается бинокулярное зрение. Менее благоприятен прогноз при микрофтальме, нистагме и др. Функциональные результаты лечения односторонних катаракт значительно хуже, чем двусторонних. У 80,6% детей острота зрения ниже 0,05 [Бархат С. А. и др. 1976; Хватова А. В., 1977].

Прогноз в отношении восстановления остроты зрения при врожденных катарактах определяется достигнутыми оптическими результатами операции, клинической формой катаракты, уровнем остроты зрения до операции, наличием или отсутствием сопутствующих дефектов органа зрения, а также тем, насколько своевременно произведено хирургическое лечение.