Нужны доноры

14.2 Воспаления слезных путей

К воспалениям слезных путей относятся воспаления в области слезных точек и слезных канальцев (каналикулиты), слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит).

Каналикулит. Каналикулит, или воспаление слезных канальцев, является, как правило, вторичным процессом и возникает на фоне воспалительных заболеваний век (блефариты, мейбомиты и др.), соединительной оболочки (хронические конъюнктивиты, трахома), роговицы (кератиты), слезной железы (дакриоадениты), слезного мешка и носослезного протока (дакриоциститы), а также при хронических интоксикациях (туберкулез, бруцеллез и др.). Кожа в области канальцев слегка отечна, уплотнена, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отмечается незначительное слизисто-гнойное отделяемое из слезных точек, которые несколько увеличены вследствие гиперемии и отека. У больных наблюдаются выраженные слезостояние и слезотечение. Установить их причину позволяют проба Веста и диагностическое промывание слезных путей, которые следует проводить через пораженный слезный каналец.

Длительно и упорно протекают грибковые каналикулиты, при которых из слезных точек выдавливаются желтоватые крошковидные массы, содержавшие гриб.

Прежде чем начать лечение каналикулитов, необходимо установить причину их возникновения. Показаны промывания антисептиками, введение растворов либо мазей антибиотиков или сульфаниламидных препаратов в конъюнктивальный мешок не реже 5-6 раз в день. Лечение грибкового каналикулита состоит в рассечении слезного канальца и выскабливания его содержимого с последующей обработкой раневой поверхности спиртовым раствором йода.

Предложено много операций на слезных точках и слезных канальцах, их выбор зависит от многих факторов. Подробное описание этих операций дано в Руководстве по глазной хирургии под ред. М. Л. Краснова, М. (1976).

Дакриоцистит новорожденных. Дакриоцистит новорожденных является пограничным состоянием между аномалией развития и приобретенной патологией. Он возникает в основном в связи с задержкой открытия костной части носослезного протока к моменту рождения или в первые недели жизни ребенка. Причиной возникновения дакриоцистита новорожденных могут быть также дивертикулы — складки в слезном мешке, изменения в носослезном протоке и носу, которые препятствуют прохождению слезы.

Первыми признаками дакриоцистита, которые выявляются уже в первые недели жизни, являются наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка одного или обоих глаз, слезостояние и слезотечение (редко) в сочетании со слабовыраженной гиперемией конъюнктивы. Этот процесс часто путается с конъюнктивитом. Основным признакам дакриоцистита является выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этот симптом не выявляется, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией, но повторные исследования с проведением пробы Веста и промываниями помогают установить диагноз. Тяжелым осложнением нераспознанного дакриоцистита новорожденных может быть флегмона слезного мешка и глазницы. Флегмона сопровождается значительным повышением температуры тела и беспокойством ребенка. Как исход нередко образуются свищи слезного мешка.

Дакриоциститы новорожденных возникают в основном вследствие непроходимости носослезного протока. Чаще всего она обусловлена наличием в области носослезного протока так называемой желатинозной пробки или пленки, которая обычно рассасывается еще до рождения ребенка или в первые недели жизни. Второй по частоте причиной дакриоцистита новорожденных является патология слезного мешка, третьей — отсутствие костной части носослезного протока, а далее следуют как бы вторичные причины, т. е. патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления или повреждений.

В зависимости от сроков и причин появления дакриоциститов их целесообразно различать [Ковалевский Е. И., 1969] по происхождению и по локализации:

  1. первичные — мешочные, пленчатые, костные, смешанные;
  2. вторичные — риногенные, фокальные, травматические, смешанные.

Лечение дакриоциститов новорожденных необходимо начинать немедленно по установлении диагноза. В первую очередь в течение 2-3 дней следует проводить толчкообразный массаж области слезного мешка (сверху вниз), стремясь прорвать желатинозную пластинку. Одновременно в слезный мешок вводят растворы антибиотиков, анестетиков, лидазы, протеазы, димексида и др. (под давлением). Если эти манипуляции не дали желаемого результата в течение недели, то необходимо производить зондирование боуменовскими зондами (№ 1—2) носослезного протока через верхнюю или нижнюю слезную точку (рис. 99). После удаления зонда необходимо промыть слезные пути перечисленными выше растворами, используя шприц с тупоконечной иглой. Без зондирования эффект от лечения наблюдается в 10- 15% случаев, а после зондирования носослезного протока (иногда многократного) - более чем в 95%. Однако эффект отмечается, как правило, в тех случаях, когда носослезный проток был закрыт пленкой (пробка).

Следовательно, зондирование нужно производить как можно раньше, пока дакриоцистит не осложнился флегмоной. Неэффективно зондирование лишь в тех случаях, когда дакриоцистит обусловлен другими причинами. Своевременное распознавание дакриоцистита новорожденных и срочное его лечение зависят исключительно от неонатологов и педиатров, которых офтальмологи должны научить, как проводить диагностику и лечение заболевания. Запоздалая диагностика и лечение приводят к тому, что детям старшего возраста требуется проводить уже не зондирование, а такое сложное оперативное вмешательство, как дакриоцисториностомия. Даже у детей после года лечение дакриоцистита следует начинать с зондирования.

Вторичный дакриоцистит. Вторичный дакриоцистит обусловлен теми же причинами, что и каналикулит. Кроме того, немаловажное, а подчас и решающее значение в появлении дакриоцистита имеют аномалии или повреждения костей носа и воспалительные процессы в носу, которые приводят к плотному закрытию костной части носослезного протока. В результате затруднения или невозможности оттока в нос слезной жидкости, в которой всегда имеется патогенная флора (стрепто-, стафило- и пневмококки и др.), в слезном мешке создаются благоприятные условия для развития вяло текущего воспалительного процесса. Характерными признаками дакриоцистита являются выраженные слезостояние и слезотечение в спокойном состоянии. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек обильно выделяется слизистое или слизисто-гнойное содержимое.

Канальцевая проба чаще положительная, а слезно-носовая, как правило, отрицательная. Зондирование в таких случаях оказывается возможным только до костной части носослезного протока, а при промывании слезных путей жидкость в нос не проходит и выделяется вместе с содержимым слезного мешка через свободную от иглы слезную точку.

Лечение вторичного дакриоцистита только хирургическое. Оно должно быть строго обосновано результатами исследований офтальмолога, ринолога и рентгенолога. Основной принцип операции дакриоцисториностомии — состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа. С этой целью применяют операции по Тоти, Дюпюи — Дютану, Архангельскому и др. Разрезают внутреннюю стенку слезного мешка, резецируют электрофорезом или ультразвуковым пожом подлежащую носовую кость и вскрывают слизистую оболочку носа. Для предотвращения заращения искусственного отверстия осуществляют различные пластические хирургические манипуляции. Прогноз чаще хороший, но возможны рецидивы.

Операции, применяемые при вторичных дакриоциститах, подробно описаны в «Руководстве по глазной хирургии» под ред. М.Л.Краснова (1976).