12.3.8 Дисковидный кератит
Дисковидный кератит (keratitis disculosus) характеризуется образованием глубокой инфильтрации в виде диска, располагающегося в центре роговицы. Роговица в этой области утолщена, появляются складки задней пограничной пластинки, пузыревидные отслоения эпителия. Вокруг инфильтрата имеется зона отека (рис. 94). Инфильтрат обычно не изъязвляется, но постепенно замещается соединительной тканью. Резко снижается зрение, отмечаются рецидивы.
Несмотря на многообразие разновидностей герпеса глаза, их объединяет ряд характерных признаков, являющихся решающими в дифференциальной диагностике с другими видами кератитов:
- характерным элементом является пузырек, а форма инфильтрации чаще древовидная или ландкартообразная;
- цвет инфильтрации серый;
- чувствительность роговицы на обоих глазах снижена или отсутствует, но имеется тригеминальная невралгия;
- васкуляризация роговицы, как правило, отсутствует (после первичный герпес);
- течение кератита упорное, длительное, с обострениями и ремиссиями;
- поражается один глаз преимущественно;
- возникновение кератита чаще связано с перенесенными общими заболеваниями и повреждениями глаза;
- из соскоба с эпителия выделяют вирус простого герпеса;
- возбудитель заболевания резистентен к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам;
- имеются внутриклеточные специфические антитела (после первичный герпес);
- кожные пробы с герпетическим полиантигеном положительные при послепервичном и отрицательные при первичном герпесе.
Лечение офтальмогерпеса предусматривает воздействие на еще не поврежденные вирусом ткани в целях их защиты; ткани, поврежденные вирусом; сопутствующую воспалительную реакцию; коллагеновый некроз стромы роговицы; рубцовые изменения поврежденных тканей; специфические защитные факторы; факторы неспецифической резистентности.
Выбор метода лечения определяется клинической формой и стадией заболевания с учетом предшествующего лечения, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний. Из нуклеозидов эффективны аденинарабинозид (АРА-А), 5-бромуридин, а также оксолин, теброфен, флореналь, госсипол.
С целью пролонгирования действия лекарственных средств создана новая оригинальная лекарственная форма — растворимые глазные лекарственные пленки (ГЛП) с противовирусными препаратами.
Значительный прогресс в лечении офтальмогерпеса связан с применением в клинической практике отечественными офтальмологами высокоактивных препаратов — концентрированного лейкоцитарного интерферона и его индукторов. Использование интерфероногенов для лечения наиболее тяжелых форм офтальмогерпеса имеет значительные преимущества по сравнению с лечением противовирусными химиопрепаратами (йоддезоксиуридин, оксолин, теброфен и др.).
Терапевтический эффект отмечен при внутримышечном введении продигиозана по 50—100 мкг 1 раз в 3 дня, пирогенала в дозе 50—100 мкг/мл по схеме: в 1-й день ОД мл, в последующие 9 дней увеличивают дозу на 0,1 мл, затем 10 дней по 1,0.
В комплексном лечении офтальмогерпеса с успехом применяют физические методы: рентгенотерапию, микроволновую терапию, ультразвук, диадинамотерапия, лекарственный электрофорез, фонофорез.
Положительное влияние на течение тяжелого офтальмогерпеса оказывает магнитотерапия. При воздействии переменного магнитного поля значительно уменьшаются боль и светобоязнь, улучшается трофика роговицы.
В последние годы наметилась тенденция к комплексному использованию средств противовирусной терапии и микрохирургических методов. Предложен метод аргонлазеркоагуляции для лечения герпетического кератита, позволяющий строго дозировать интенсивность воздействия на патологический очаг.
Левамизол может быть рекомендован для лечения больных с тяжелыми хроническими вялотекущими формами герпетических поражений на фоне сниженной иммунореактивности по схеме: 2,5 мг на 1 кг массы тела, суточная доза 2—4 драже (одно драже 50 мг), 2 дня подряд еженедельно до стихания клинических проявлений заболевания. С целью профилактики рецидивов левамизол назначают в дозе 2—4 драже 1 раз в неделю.
Хорошие результаты получены при системном применении нестероидных противовоспалительных средств (бутадион, метацил, индометацин и др.). В случае выраженного аллергического компонента эффективна терапия фенкаролом, перитолом или другими противоаллергическими препаратами. При уменьшении образования интерферона показано системное применение или введение под конъюнктиву индукторов интерферонообразования: продигиозана, пирогенала, полудана.
Обязательно назначают средства, улучшающие трофику витамины А, группы В, С и РР, новокаин, дибазол, салицилаты, хинин, супрастин (димедрол, тавегил и др.). Используют средства, повышающие иммунитет: у-глобулин, инактивированную вакцину, герпетический полиантиген, проводят аутогемотерапию.
Проводят вмешательства, направленные на предотвращение распространения процесса: соскоб эпителия и прижигание эфиром, спиртом, спиртовым раствором йода; гальванокаутеризацию, нейротомию (трепаном или ножом), частичную послойную кератопластику, воздействие лучами Букки, а в последнее время и лазерко-агуляцию.
Осуществляют комплекс воздействия, способствующих рассасыванию помутнений: электро(фоно)форез дионина, хлорида кальция, лидазы, цистеина, амидопирина, йодида калия, алоэ, стекловидного тела; оксигенотерапии и др.
Больные, страдающие рецидивирующим офтальмогерпесом, должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходимо упорядочить режим труда этих больных, по возможности исключить факторы, способствующие возникновению рецидивов болезни, проводить общее клиническое обследование для выявления сопутствующих заболеваний, а при возникновении опасности повторного обострения осуществлять специальные профилактические мероприятия.